Transposition de deux coussinets digitaux par une technique de filet phalangien suite à l’exérèse d’un mélanome cutané malin du coussinet métacarpien chez un chien
Dr Laura BIGEL, Dr Marcos GARCIA, Dr Fabrice BERNARD (CHV Saint-Martin)
Introduction
L’invasion tumorale du coussinet central métacarpien représente un challenge thérapeutique chez le chat et le chien. L’amputation partielle ou totale est parfois envisagée. Ce cas clinique original permet de décrire une alternative chirurgicale permettant l’exérèse du coussinet central et sa reconstruction dans le cadre d’une lésion tumorale. La technique de filet phalangien permet de reconstruire une surface d’appui fonctionnelle pour porter le poids de l’animal et offrir une résistance, un amorti et une durabilité adéquate pour résister aux contraintes de marche et d’abrasion.
Cas clinique
Une chienne femelle stérilisée drahthaar de 10 ans est présentée en consultation pour une boiterie avec appui intermittent de grade III/V du membre thoracique gauche évoluant depuis 1 mois associée à une discrète lésion circulaire sur le coussinet central.
Un traitement médical à base de phytothérapie, d’anti-inflammatoire et de repos a été préconisé par le vétérinaire traitant auparavant. Aucune amélioration n’avait été notée par les propriétaires.
1.1 Examen clinique et orthopédique
L’examen général est sans anomalie. Une lésion circulaire de 8 mm, exophytique, modérément ulcérée, de consistance dure, pigmentée et douloureuse à la palpation est notée sur le coussinet métacarpien du membre thoracique gauche sans lymphadénomégalie associée. Une boiterie de grade III/V est présente.
1.2 Hypothèses diagnostiques
Les causes tumorales, infectieuses et d’origine traumatique sont les principales hypothèses diagnostiques [Tableau 1].
Tableau 1 : Principales lésions ulcérées du coussinet chez le chien [1]
1.3 Examens complémentaires
L’hématologie et le bilan biochimique sont dans les valeurs usuelles. Deux biopsies incisionnelles de la masse et des cytoponctions du nœud lymphatique préscapulaire ipsilatéral sont réalisées sous anesthésie générale. Un examen tomodensitométrique du corps entier, afin de réaliser un bilan d’extension de la lésion, a permis d’exclure la présence de foyers métastatiques.
1.4 Diagnostic
L’analyse histologique conclut à un mélanome cutané malin sans affectation du nœud lymphatique loco-régional.
1.5 Traitement chirurgical
1.5.1 Anesthésie
Après prémédication intraveineuse (IV) lente avec du diazépam (0,25 mg/kg) et de la méthadone (0,2 mg/kg), l’induction est réalisée par une injection IV de propofol de 2 à 4 mg/kg jusqu’à effet. Un relais avec de l’isoflurane 2 % associé à de l’oxygène 100 % est mis en place après une intubation trachéale. Une antibiothérapie prophylactique à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique (20mg/kg, trois fois par jour) est initiée. Le patient est positionné en décubitus dorsal et le membre est préparé aseptiquement pour l’intervention.
1.5.2 Principe
L’intervention consiste en une excision complète du mélanome avec des marges saines à travers une résection complète du coussinet métacarpien puis à réaliser une reconstruction du défect avec la transposition des coussinets des doigts II et V [Figure 1].
[Figure 1] : Schéma : technique chirurgicale du filet phalangien des doigts II et V
[Figure 2] : Photo intra-opératoire (vue face palmaire) suite à l’exérèse du coussinet métacarpien
[Figure 3] : Photo intra-opératoire (vue face palmaire) suite à l’exérèse des doigts II et V et de la transposition des coussinets
1.5.4 Résultats :
L’intervention s’est déroulée sans complication. Un bandage souple type Robert-Jones modifié est réalisé. Dès le lendemain de la chirurgie, le chien est en très bon état général. Le premier changement de bandage a montré un bon aspect de la plaie. La chienne est rendue à ses propriétaires dès le lendemain de l’intervention avec poursuite du traitement médical déjà instauré : l’antibiothérapie a été continuée pendant 15 jours, associée à du tramadol 3 mg/kg et du cimicoxib 2 mg/kg et des changements du bandage chaque 3 à 5 jours sont réalisés.
1.6 Suivi
Des changements du bandage ont été nécessaires tous les 3-5 jours jusqu’aux retrait des fils (15 jours) puis une fois par semaine durant 6 semaines. Pendant les premières semaines, un exsudat au niveau de la plaie est présent. Lors de la cinquième semaine, en raison d’un tissu de granulation légèrement exubérant, de la prednisolone par voie topique a été appliquée, réduisant l’exubérance [Figure 4]. Lors du retrait du bandage, l’animal ne boite plus et le résultat est esthétiquement acceptable. Un chausson est mis en place durant les sorties à l’extérieur pendant quelques semaines et l’activité sportive a été reprise progressivement. Le suivi à plus long terme (8 mois) ne démontre pas de récidive ou de boiterie.
Figure 4a : Evolution de la plaie 14 jours post-opératoire – Plaie légèrement suintante
Figure 4b : Evolution de la plaie 35 jours post-opératoire – Exubérance du tissu de granulation
Figure 4c : Evolution de la plaie 3 mois post-opératoire – Fusion complète des 2 coussinets
Figure 4d : Comparaison des membres thoraciques droit et gauche 3 mois post-opératoire
DISCUSSION
1.1 Épidémiologie
Notre cas présentait un mélanome malin du coussinet métacarpien sans métastase associée. Les mélanomes cutanés sont des tumeurs malignes du système pigmentaire qui se développent à partir des mélanocytes. Les tumeurs mélanocytaires représentent 5 à 7 % des tumeurs cutanées chez le chien. [2]
Chez le chien, les deux tiers des mélanomes cutanés sont bénins (mélanocytome) et un tiers malin [3]. La localisation préférentielle des mélanomes cutanés des membres est la peau au niveau des métacarpes et métatarses, le lit unguéal puis le coussinet [4]. L’invasion locale est importante : 5 à 58% des chiens atteints présentent une lyse osseuse, bien que les mélanomes du coussinet plantaire soient moins susceptibles d’envahir l’os. Les mélanomes peuvent métastaser au niveau des ganglions lymphatiques sentinelles, au niveau des poumons ou sur d’autres localisations. Le taux de métastase est de 30-40% chez le chien. Certaines races de chiens (Schnauzers, Scottish Terriers, Setters irlandais) sont à risque de développer des mélanomes malins digitaux [5]. Il n’existe dans la littérature pas de preuve de prédisposition concernant la race drahthaar.
1.2 Traitement
Le traitement chirurgical des mélanomes cutanés consiste en une résection large de la tumeur allant de 0,5 à 3 cm dépendant de l’épaisseur de Breslow (épaisseur de la tumeur primaire) [6]. En raison du comportement agressif de la tumeur, il peut être nécessaire de recourir à une amputation digitale. Dans notre cas, la taille de la tumeur et l’absence de métastase a permis d’envisager un traitement chirurgical local. L’utilisation de la technique de filet phalangien permet de transposer les coussinets digitaux afin de reconstruire le coussinet central et de permettre son appui. Le filet phalangien peut être utilisé de manière bilatérale (avec les doigts II et V simultanément) ou unilatérale (un seul doigt est alors utilisé) en fonction de la reconstruction du défect [7]. Dans ce cas, la double transposition a permis une reconstruction optimale sans tension et la répartition de la charge sur les deux coussinets.
Cette technique de double transposition a été décrite, en 2014, en deux opérations chirurgicales [8] : d’abord une excision du coussinet métacarpien et du ganglion lymphatique préscapulaire puis neuf jours après, lorsqu’un tissu de granulation était présent, la reconstruction a été effectuée. Par choix des propriétaires, il a été décidé de procéder en une seule opération. En l’absence de formation intermédiaire de tissu de granulation, il est probable que les changements de bandage aient été nécessaires sur une plus longue période en raison de la formation d’un exsudat.
MEMO :
- La transposition du coussinet II et V est une technique chirurgicale alternative permettant une reconstruction de la surface palmaire du membre.
- Face à une suspicion de tumeur au niveau d’un coussinet, l’analyse histologique est l’examen de choix permettant d’établir un diagnostic. Un bilan d’extension est également nécessaire permettant la recherche de métastases.
- Une reconstruction du coussinet est nécessaire afin de garantir au patient une surface résistante aux contraintes de marche.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
- Deneuche T, Deneuche A. Hémangiosarcome du coussinet métacarpien. Le Point Vétérinaire. 2002 ; 230 : 68-71.
- Withrow SJ, Vail DM. Small animal clinical oncology. 4th ed. : Elsevier ; 2007 : 864.
- BSAVA. Manual of Canine and Feline Oncology. Quedgeley : British Small Animal Veterinary Association, 2003.
- Spangler WL, Kass PH. The histologic and epidemiologic bases for prognostic considerations in canine melanocytic neoplasia. Vet Pathol. 2006 ; 43(2) : 136-49.
- Nishiya AT. et coll. Comparative aspects of canine melanoma. Vet Sci. 2016; 3(1) : 7.
- Negrier S. et coll. Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations 2005 pour la prise en charge des patients adultes atteints d’un mélanome cutané MO. Annales de dermatologie et de vénéréologie. 2005 ; 132 : 79-85.
- Cabassu J. Transposition d’un coussinet digital par une technique de filet phalangien pour le traitement d’une plaie majeure du coussinet métatarsien, Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie. 2013 ; 48 (2) : 65-69.
- Shaw T. et coll. Bilateral phalangeal fillet technique for metacarpal pad reconstruction in a dog. Can Vet J. 2014 ; 55 (10) : 955-60.