Anamnèse et commémoratifs

Un Boston Terrier femelle de 2 ans a été présenté en consultation d’ophtalmologie en urgence suite à traumatisme subi quelques heures auparavant au cours d’une phase de jeu avec les enfants du foyer. Un traumatisme à la face sur la tranche d’un pot de fleurs brisé alors que le sujet courrait a été rapporté.

Examen clinique

A l’examen, le sujet était conscient et alerte. Il se tenait debout sans déficit moteur apparent. L’hémiface gauche était couverte de sang partiellement coagulé.

Photographie 1 : Aspect à distance de l’hémiface gauche du patient au moment de l’admission

L’examen à distance n’a pas révélé d’anomalie à droite. L’examen à distance de l’œil gauche a révélé une plaie importante de la paupière supérieure. Le bord libre détaché du reste de la paupière dans sa portion latérale et moyenne, sur environ 2 mm de large et 2.5 cm de long. Le lambeau de bord libre n’était rattaché au canthus externe que par un pédicule de 4 à 5 mm. Dans la portion moyenne de la plaie, sur le versant palpébral, un vaisseau conjonctival était rompu et provoquait une hémorragie active.

A ce stade de l’examen, une injection de morphine a été réalisée par voie sous cutanée à la dose de 0.3 mg/kg et le sujet a été tranquillisé par administration intra musculaire de médétomidine et de kétamine, afin de réaliser un examen rapproché de l’œil gauche sans douleur. Une fois le sang nettoyé à l’aide de compresses stériles, l’examen de l’œil gauche n’a pas révélé d’anomalie. Aucune autre lésion ne venait compliquer le tableau clinique observé à la faveur de l’examen à distance.

Photographie 2 : Aspect de la paupière supérieure après préparation chirurgicale. La photographie a été prise une fois le patient en place pour l’opération, c’est pourquoi elle est inversée.

Devant la nature des lésions, une chirurgie de reconstruction a été proposée aux propriétaires et réalisée en suivant. L’anesthésie générale a été obtenue par insufflation d’isoflurane au masque, puis entretenue par le même gaz après intubation endotrachéale. Une association amoxicilline / acide clavulanique a été administrée par voie sous cutanée. Un bâtonnet de cellulose stérile a été positionné sur le vaisseau conjonctival rompu afin de limiter le saignement le temps de pratiquer une désinfection de la zone opératoire à l’aide de povidone iodée diluée à 1%.

Chirurgie

La chirurgie a consisté en la remise en place du lambeau et en sa suture progressive en deux plans. La portion distale du lambeau a été suturé au bord libre de la paupière supérieure en région médiale à l’aide d’un point en 8 au Vicryl 7-0, afin de rétablir la continuité du bord libre du lambeau et de la paupière saine. Le plan conjonctival a ensuite été suturé à l’aide de trois points simples équidistants, en commençant par le point central. La suture simple a été consolidée par un surjet simple au Vicryl 7-0, depuis la portion médiale vers la portion latérale. Une fois le plan conjonctival reconstruit, la suture cutanée a été réalisée selon le même protocole, mais avec du Vicryl 6-0.

Photographie 3 à 10 : Etapes de la reconstruction palpébrale :

Pronostic

Le pronostic était favorable en raison de la rapidité de la prise en charge et de la viabilité apparente des tissus (vaisseaux conjonctivaux toujours actifs). Il devait toutefois tenir compte du risque de nécrose distale, le lambeau étant très long et son attache au reste de la paupière très réduite.

Traitement post opératoire

Le traitement post opératoire a consisté en l’administration locale d’une pommade antibiotique (Tobrex pommade, Tobramycine, 5 fois par jour), en l’administration systémique d’une association amoxicilline / acide clavulanique (clavaseptin, matin et soir), et d’un antiinflammatoire non stéroïdien (métacam suspension orale, méloxicam, une fois par jour), jusqu’au contrôle à j+4.

Suivi

Le suivi à j+4 a montré une bonne position du lambeau sans déhiscence. Aucune nécrose distale n’était visible. La motricité de la paupière semblait bonne et le confort de la patiente a été jugé bon à la fois par les propriétaires et au cours de l’examen.

Photographie 11 : Aspect de la paupière à j+4

Le traitement local a été poursuivi pour 10 jours supplémentaires (soit deux semaines de traitement au total), les antibiotiques oraux pour 6 jours (soit 10 jours de traitement au total) et les antiinflammatoires oraux pour 3 jours (soit 1 semaine de traitement au total). La visite de contrôle à 15  jours a montré une bonne cicatrisation de la plaie et une motricité palpébrale normale. La pilosité était réduite, probablement en raison d’une destruction des bulbes pileux au moment du traumatisme. Les cils étaient toutefois toujours présents sur la majorité de la longueur du lambeau.

Photographie 12 : Aspect de la paupière à j+15.