1. Quelle est la nature des lésions observées ?

Les paupières sont peu visibles sur la photo. Leur versant cutané ne semble pas présenter de lésions particulières. Le versant conjonctival présente quant à lui un certain degré d’inflammation, manifesté par une hyperhémie assez marquée. Un écoulement oculaire séromuqueux est par ailleurs collecté dans le canthus interne, autre manifestation de l’inflammation conjonctivale. La transparence de la cornée est fortement altérée par la présence d’un œdème important, lui donnant un aspect bleuté. Deux lésions assez semblables sont présentes en région paracentrale médiale et paracentrale inférolatérale de la cornée. Ces lésions sont rondes, bien circonscrites, en surélévation, et ont un aspect relativement déliquescent. Elles semblent véritablement faire hernie vers l’extérieur. Il s’agit de deux descemetocoeles, probablement compliquées d’un début de kératomalacie matérialisée par l’aspect déliquescent. La chambre antérieure est peu visible en raison de la perte de transparence de la cornée, mais un hyphéma semble présent dans le cadran supéro-temporal.

Le diagnostic lésionnel est donc une double descemetocoele d’origine inconnue, associée à la présence d’une uvéite antérieure exsudative. L’œdème cornéen est très certainement secondaire aux descemetocoeles.

La descemetocoele se définit comme une perte de substance affectant la cornée jusqu’à la membrane de descemet, dernière couche de cornée avant l’endothélium et la chambre antérieure. Chez le sujet jeune, cette membrane est assez élastique et peut se déformer sous l’effet de la pression intraoculaire exercée par l’humeur aqueuse. C’est ce qui explique la capacité des descemetocoeles à former une bulle vers l’extérieur. C’est le dernier stade avant la perforation. La présence de deux descemetocoeles sur le même œil est rare. Chez les sujets plus âgés, la membrane de descemet est plus fibreuse et se déforme moins. En cas d’ulcère atteignant la membrane de descemet, il est fréquent que cette dernière reste « dans le plan ».

Exemple de descemetocoele « dans le plan » chez un sujet âgé

2. Quelle est la prise en charge requise ?

La présence d’une descemetocoele est toujours justiciable d’une opération. La mise en évidence d’une uvéite au moment de l’examen clinique nécessite habituellement la réalisation d’une échographie afin de dresser un bilan lésionnel plus complet (myosis ? hyphéma abondant ? synéchies ?…), mais la grande fragilité de la cornée a rendu la réalisation d’une échographie risquée dans notre cas. Un examen cytologique de la cornée a été réalisé et n’a révélé aucun élément figuré de type fongique ou bactérien. La chirurgie a néanmoins été proposée d’emblée. Elle a consisté en la réalisation d’une greffe bipédiculée de conjonctive bulbaire, prélevée latéralement et suturée à la cornée par points simples au Vicryl 7-0. Une injection de tpa adrénaliné a été pratiquée en fin d’intervention en chambre antérieure, afin de lyser le caillot de fibrine et de sang, et de dilater la pupille.

Un traitement antibiotique a été prescrit par voie locale et par voie générale, combiné à un traitement cycloplégique par voie locale et un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par voie générale.

Des visites de suivi ont été programmées toutes les semaines pendant un mois. Au bout d’un mois, l’évolution a été considérée comme favorable et le greffon a été supprimé par dissection simple sous tranquillisation et anesthésie locorégionale.

Aspect de l’œil droit après parage chirurgical du greffon

La cornée et la chambre antérieure ont retrouvé leur transparence. Persiste cependant une portion du greffon en lieu et place d’une des deux descemetocoele. Le passage des fils de suture a par ailleurs provoqué une fibrose localisée, sans gravité. L’iris présente un aspect charbonneux, associé à un état de myosis et à la présence d’une cataracte focale et de dépôts pigmentés sur la capsule antérieure du cristallin. Tous ces éléments sont des stigmates de l’inflammation uvéale.

3. Quel est le pronostic visuel de ce type de lésion ?

Les descemetocoeles sont des lésions graves de la cornée, presque toujours justiciables d’une prise en charge chirurgicale. De nombreuses techniques ont été décrites, des greffes conjonctivales traditionnelles [1], [2], [3], aux greffes de biomatériaux [4] ou de membrane amniotique [5]. Le pronostic de ce type de lésion dépend de nombreux facteurs. Le délai de prise en charge, l’étendue et le nombre des lésions, la contamination bactérienne ou fongique, les répercussions sur l’uvée sont autant de critères à prendre en compte6. Lorsque les lésions cornéennes sont associées à une forte réaction inflammatoire de l’uvée, le pronostic visuel s’en voit dégradé par la forte probabilité de séquelles cécitantes (synéchies, cataracte, endophtalmie, phtisie du globe oculaire). Dans le cas présenté ici, la prise en charge a été précoce et rapide. La présence de deux lésions graves de la cornée, combinée à des répercussions uvéales sévères rendaient le pronostic plutôt défavorable6. Aucun germe n’a néanmoins été identifié à la cytologie. L’évolution a été favorable malgré la présence de séquelles sérieuses. Un suivi sur le long terme reste requis afin de surveiller l’évolution des séquelles de l’inflammation, la cataracte pouvant notamment évoluer même après contrôle de l’inflammation.