L’obstruction du haut appareil urinaire du chat est urétérale : il est rare que des calculs rénaux soient responsables d’obstruction. La maladie urétérale par obstruction ou occlusion est diagnostiquée plus souvent qu’auparavant chez les animaux de compagnie, sans doute grâce aux progrès de l’imagerie des dernières décades. Les occlusions (par ligature accidentelle, par extension de tumeurs adjacentes) ou les néoplasies intra-murales sont des occurrences rares. Le type le plus courant d’obstruction urétérale est dû à des calculs d’oxalates de calcium ou phosphates de calcium, plus souvent reconnus chez le chat que chez le chien, avec prédispositions chez les Siamois et Somali.^1-4

Alors que les chiens affectés présentent généralement des signes urinaires (hématurie, pollakiurie, polyurie et strangurie), les chats ont tendance à présenter des signes non spécifiques tels que léthargie, anorexie, perte de poids, et vomissements, lesquels peuvent être les seuls signes cliniques présents.⁴ Le diagnostic et le traitement sont de ce fait plus tardifs. L’azotémie est présente chez 83% des chats et 50% des chiens avec obstruction urétérale unilatérale.² Anémie, hyperphosphatemie, et hyperkaliémie sont typiques. L’infection est plus commune chez les chiens que chez les chats. La radiographie peut, dans certains cas, mettre en évidence des calculs pyéliques ou urétéraux, mais l’échographie, qui présente une sensibilité supérieure et équivalente à la tomodensitométrie, doit être envisagée chez tout patient suspect d’obstruction urétérale.⁵   

L’obstruction urétérale peut être partielle ou totale. Une obstruction complète requiert un traitement précoce à cause du risque de dommage irréversible du rein concerné. Après obstruction unilatérale complète, le flux sanguin rénal décroît progressivement : il n’est plus que de 20% de son niveau normal à 2 semaines. Le taux de filtration glomérulaire (TFG) diminue dans le rein affecté, et augmente dans le rein opposé. Le TFG peut revenir à la normale si l’obstruction est levée en moins de 4 jours.^5,6  Si l’obstruction urétérale persiste de 4 jours à 2 semaines, les séquelles rénales seront irréversibles et, en cas de levée d’obstruction, le TFG ne retrouvera au mieux que 50% de sa valeur normale, chez des animaux sans maladie rénale pré-existante.⁶  La situation sera pire chez les chats préalablement insuffisants rénaux. Les obstructions urétérales partielles (sub-obstructions) requièrent également un traitement précoce, même si hydro-uretère et hydronéphrose ne sont pas mis en évidence, puisque la fonction rénale et le TFG sont affectés. Toutefois, la sub-obstruction peut supporter un retard : expérimentalement, si elle est levée à 4 semaines, le TFG peut retrouver son niveau normal.⁶

Traitements :

Contrairement à l’homme où l’obstruction urétérale, pour raisons de taille et de matériel, se traite le plus souvent par urétéroscopie via les voies naturelles, les traitements de l’obstruction urétérale  chez le chat sont variés, dépendant de différents paramètres : taille du rein et capacité de récupération ; caractère sub-obstructif ou obstructif ; caractère unilatéral ou bilatéral ; diamètre de l’uretère ; localisations du ou des calculs le long du trajet urétéral ; et conditions général de l’individu. La stratégie de traitement doit être réfléchie tant la condition générale des patients concernés, fortement débilités, les place en situation instable. Compte-tenu de la forte incidence de calculs d’oxalates de calcium, une imagerie complète de l’appareil urinaire est recommandée, un même chat pouvant présenter concomitamment une obstruction haute et basse.

En cas de sub-obstruction, un traitement médical est envisagé, associant fluidothérapie et agents spasmolytiques, qui n’est pas l’objet de cette présentation. Une indication chirurgicale est posée en cas d’obstruction ou sub-obstrcution incoercible.

Néphrostomie :

Très rarement employée en médecine vétérinaire, cette technique consiste à assurer une vidange de la cavité pyélique par mise en place d’un cathéter dédié, à queue de cochon, dans la cavité pyélique du rein, et connecté à la peau. Il s’agit d’une diversion temporaire, ayant pour but de « sauver » le rein, en attendant de pouvoir traiter l’obstruction urétérale. Nwadike et al (JAVMA 2000) ont employé cette technique bilatéralement chez une chatte insuffisante rénale qui avait eu une ligature distale des deux uretères au cours d’une ovariohystérectomie quelques jours plus tôt. Cette technique a permis d’améliorer sa fonction rénale pour qu’elle supporte une chirurgie longue de néourétérotomie bilatérale quelques jours plus tard. Berent et al (JAVMA 2012) ont documenté l’utilisation de tels cathéters chez 16 chats et 4 chiens, pour raison d’urétérolithiase (15 reins), de striction urétérale (3), d’obstruction maligne (2), et de néphrolithotomie (2). Les cathéters, placés par voie trans-cutanée sous contrôle échographique ou fluoroscopique, ou bien à la faveur d’une laparotomie ventrale médiane, ont été laissés en place pour une durée médiane de 7 jours (1 à 28 jours) avec succès. Seulement 1 cas de fuite urinaire et 1 cas de délogement prématuré ont été enregistrés. Dans tous les cas, ils ont permis d’assurer une décompression rénale objectivée par une diminution de taille de la cavité pyélique et une amélioration ou guérison de l’insuffisance rénale.

Néphrectomie :

La néphrectomie ou néphro-urétérectomie est envisagée quand la condition rénale est jugée irréversible. Cette « appréciation » est subjective, et repose davantage sur des critères d’imagerie que biologiques. Rappelons-nous bien que l’hyper-créatinémie indique que le rein opposé ne va pas bien non plus. Prendre la décision de retirer un rein, au prétexte que c’est plus simple à réaliser, peut être très lourd de conséquences si le rein opposé ne fonctionne pas de façon optimale. L’indication de néphrectomie doit être réservée aux hydronéphroses terminales avec destruction du parenchyme tubulaire.

Urétérotomie :

Le traitement de l’obstruction urétérale peut s’effectuer par extraction du calcul après ouverture de l’organe, soit à sa naissance au sortir de la cavité pyélique (pyélolithotomie), soit sur son parcours entre rein et vessie (urétérolithotomie). Compte-tenu du petit diamètre de l’uretère du chat (1mm de diamètre externe ; 0,4 mm de lumière), l’urétérotomie est pratiquée sur la partie dilatée, juste en amont de l’obstruction.   Après extraction du calcul, l’uretère est refermé à l’aide d’un monofilament de très petit diamètre (8-0 à 6-0), éventuellement sous microscope opératoire. Le risque de sténose cicatricielle est important, et un stent peut être mis en place, sans que n’ait été apporté de preuve d’efficacité pour réduire le risque de sténose. L’urétérotomie, techniquement difficile à réaliser, présente un taux de complications élevé (principalement fuites d’urines et uroabdomen ; striction) avec un taux de mortalité d’environ 20% (Scott et al, Vet Surg 2010).

Transection de l’uretère et cysto-néo-urétérostomie :

en cas d’obstruction urétérale distale (dernier tiers du trajet urétéral), la section de l’uretère juste en amont du site d’obstruction peut être envisagée, suivie d’une nouvelle anastomose de l’uretère proximal à la vessie. La cysto-néo-urétérostomie s’effectue au pôle crânial de la vessie, elle-même fixée à la paroi abdominale (cystopexie) pour limiter les tensions sur l’uretère. Dans certains, le rein est « descendu »  (renal descencus) en disséquant ses attaches séreuses, en le déplaçant caudalement (environ 1 cm pour ne pas compromettre sa vascularisation propre) et en le refixant par sa capsule à la paroi abdominale (néphropexie). Le risque de fuites urinaires après cysto-néo-urétérotomie (15%) est le même qu’après urétérolithotomie (16%), et les taux de mortalité péri-opératoires sont assez similaires (Adin et al, VCNA 2011).

Stent urétéral :

La mise en place d’un stent urétéral à double queue de cochon a été envisagée il y a une quinzaine d’années, pour redonner une perméabilité aux uretères obstrués, s’inspirant de stents urétéraux temporaires couramment utilisés chez l’homme. Leur rôle est censé repousser le ou les calculs en dehors de l’urètre ou de passer « à coté ». Ces stents sont mis en place en rétrograde depuis la vessie, en direction du rein, théoriquement sous contrôle endoscopique, ou à la faveur d’une cystotomie. Alternativement ils sont placés en normograde depuis le bassinet rénal, en direction de la vessie. Les promoteurs de cette technique ont fait de nombreuses publications entre 2000 et 2010 pour vanter les mérites de la méthode, qui s’avère en fait difficilement réalisable chez le chat. Le taux de succès est bon chez le chien, mais décevant chez le chat. Le taux de complications péri-opératoires avec les stents serait moindre qu’en cas d’urétérolithotomie (10-14%), mais les complications à long-terme sont élevées, avec dysurie (17-35%), infections (20%), obstruction récidivante (22%) et migration du stent (5%) parmi les plus fréquemment rapportées.^3,5,7,8-12

Uretère artificiel (SUB) :

La plus récente des techniques employées pour traiter une obstruction urétérale incoercible est le « subcutaneous Urinary Bypass » (SUB), qui est en fait un uretère artificiel connectant le bassinet du rein à la vessie via un cathéter de nephrostomie à queue de cochon relié à un cathéter de cystostomie par un port métallique placé sous la peau. Les deux cathéters ont un diamètre de 6fr soit 2,2 mm, et sont donc de plus grand diamètre que l’uretère ou le stent, minimisant théoriquement le risque de ré-obstruction par incrustation. Cet outil a été développé il y a une dizaine d’années par la même équipe qui avait promu le stent quelques années plus tôt (et qui en a admis ensuite les limites), en s’inspirant d’un modèle utilisé en urologie humaine.^{3,11,14,15,16}   Dans la technique « officielle », le cathéter de néphrostomie est mis en place sous contrôle fuoroscopique. Le port placé sous la peau est accessible ultérieurement : une aiguille peut le pénétrer au travers de la peau pour contrôle de la perméabilité des cathéters, flushage, et collecte d’un échantillon d’urines pour examen bactériologique si nécessaire. Chacun des cathéters est équipé d’une collerette en dacron permettant de le suturer et coller à la surface de l’organe ciblé à l’aide d’une colle chirurgicale.

Le SUB est classiquement disponible avec un port à 2 voies, permettant de relier 1 cathéter de néphrostomie et 1 cathéter de cystostomie. Un port à 3 voies (3-way PantsPort™) permet la jonction de 2 cathéters de néphrostomie à 1 cathéter unique vers la vessie. En cas d’obstruction urétérale bilatérale, 2 systèmes avec port à 2 voies sont  utilisés, ou 1 seul système avec port à 3 voies, selon la préférence du chirurgien.

Les préoccupations principales du chirurgien sont :

1. de placer l’extrémité du cathéter de néphrostomie exactement dans la cavité pyélique sans altérer le parenchyme rénal (le placement du cathéter de cystostomie ne pose pas de difficulté)
2. de s’assurer que le système est parfaitement étanche, notamment au niveau de sites de pénétration des cathéters dans le rein et la vessie.

La mise en place du cathéter de néphrostomie peut se faire sans l’aide de la fluoroscopie.^15, Nous procédons ainsi, avec une diminution significative de la durée d’intervention et d’anesthésie, particulièrement importante chez des patients débilités, souvent hypothermes. Pour comparaison, la mise en place d’un SUB unilatérale sans fluoroscopie peut ne prendre que 30 minutes là où la même intervention sous fluoroscopie prend souvent plus de 2 heures, même entre des mains entrainées. (voir vidéos de la technique au cours de la présentation).

Des complications ont été rapportées après mise en place de SUBs, incluant fuites d’urines à partir des sites de néphrostomie, de cystostomie ou de connections au port (<5%) ; coudure du système (<3%) ; obstruction du SUB (15 à 20%) par débris, calculs, ou caillot sanguin, infection (6% à 22%). Le taux de cette dernière complication semble diminuer si le rinçage du système est effectué régulièrement (à 1 mois puis tous les 3 à 6 mois).^3,5,15,16

Environ 90% des chats survivent à leur période d’hospitalisation. La distension du bassinet et l’amélioration de la condition rénale, objectivée par la baisse de la créatinémie, est quasiment constante chez les chats survivant. La diminution moyenne de la créatinémie est de 77.3% entre l’admission et la fin d’hospitalisation. La durée de survie est inversement proportionnelle à la sévérité de l’insuffisance rénale initiale. La satisfaction des propriétaires est élevée (>90%) après mise en place d’un SUB.^3,5,15,16

Trucs et astuces :

Les points ci-après méritent d’être connus pour optimiser le succès du traitement par SUB.

• La technique SUB est indiquée uniquement chez des chats ayant une dilation de la cavité pyélique du fait de l’obstruction urétérale. Elle doit être objectivée par l’imageur. Il n’y a pas d’indication à poser un SUB chez un chat présentant des calculs rénaux sans évidence de dilatation pyélique ou de début d’hydronéphrose.
• Tous les chats tendent à être hypothermes au moment de la chirurgie. L’hypothermie prolongée est un facteur aggravant pour la fonction rénale par hypotension systémique et rénale. Des mesures de réchauffement du sujet, et une durée d’anesthésie la plus courte possible sont fondamentales.
• Le guidage fluoroscopique pour la mise en place du cathéter de néphrostomie n’est pas obligatoire. Le temps critique de la chirurgie est bien le placement correct de ce cathéter dans la cavité pyélique. Pour en être certain, il convient à toutes les étapes de la mise en place de ce cathéter (cathéter provisoire initial, introduction du guide,  introduction du cathéter définitif de néphrotomie, incurvation de son extrémité en queue de cochon) de s’assurer que 0,5 à 1 ml de sérum physiologique injecté dans le bassinet reflue goutte à goutte (cf vidéo).
• La parfaite étanchéité de la connexion du cathéter avec le rein et la vessie est capitale. La qualité de la colle chirurgicale utilisée pour fixer la collerette en dacron a surement son importance. Nous utilisons la colle Histoacryl® (BBraun) à base de monomères de n-butyl-2-cyanoacrylate qui polymérise rapidement au contact des fluides tissulaires. Les “superglues” du commerce sont à base de methy-2-cyanoacrylate ou ethyl-2-cyanoacrylate et n’ont pas les mêmes propriétés. La colle Histoacryl est disponible en versions transparente ou violette : nous préférons cette dernière qui permet un meilleur contrôle des quantités appliquées. Attention de ne pas « déborder » et coller par inadvertance un autre organe. Des sutures de monofilament complètent l’attache de la collerette à la capsule du rein ou la séro-musculeuse vésicale. Nous complétons toujours notre fixation par un patch d’omentum lui-même collé autour du site de pénétration du cathéter.
• La fuite d’urines étant une préoccupation majeure, il est important en fin de chirurgie de bien « sécher » l’abdomen et d’évacuer tout soluté de rinçage pour que les contrôles échographiques des jours suivant soient pertinents. La plaie de laparotomie est également examinée pour s’assurer qu’aucun fluide ne s’accumule sous la peau, ce qui pourrait signifier que les connexions entre cathéters et le port ne sont pas étanches.
• La coudure des cathéters dans l’abdomen est une complication à redouter. Le trajet des cathéters doit être vérifié avant de fermer la paroi abdominale.  Il nous semble que pour diminuer ce risque, on aura intérêt à amener le cathéter de néphrostomie vers le pôle caudal de la plaie abdominale et le cathéter vésical vers son pôle crânial, avant de les faire sortir en sous-cutané et de les connecter au port.
• Dans 2 cas (sur 71), nous avons rencontré un twist au niveau du port du à une fixation inapproprié du port avec une suture résorbable (4 mois et 11 mois après implantation). Des sutures non-résorbables doivent être utilisées pour cette fixation.
• L’incrustation du cathéter est une préoccupation. La fréquence des séances de “flushing” a été augmentée dans notre établissement à 1 fois par mois pendant les 4 premiers mois, avant de les espacer.