Les races, âges, et genres des chiens représentés dans cette étude, ainsi qu’une majorité de HP unilatérale situées du côté droit, ont été conformes aux descriptions habituelles de cette maladie(Hosgood et al.1995, Bellenger et al.2003, Brissot et al.2004, Aronson 2012). En revanche, une découverte originale a été faite. Chez tous les chiens souffrant d’une HP unilatérale, une cavitation périnéale sous-cutanée et une détérioration du diaphragme pelvien ont été mis en évidence bilatéralement, avec un contenu herniaire d’origine para-prostatique ou abdominal. Des herniorraphies bilatérales par IOT modifiée incorporant le ligament sacro-tubéral ont été réalisées chez tous, sans lésion iatrogène sciatique. 28 chiens ont été disponibles au suivi à long-terme dont 93% étaient dépourvus du moindre signe clinique en rapport avec la HP initiale deux ans après la chirurgie initiale. Aucun n’a présenté de récidive.

La récidive est une préoccupation majeure après traitement d’HP, touchant 0% à 46% des cas opérés (Hosgood et al. 1995, Stoll et al.2002, Brissot et al.2004, Aronson 2012, Grand et al.2013, Shaughnessy et al.2015). La castration des sujets entiers, et l’utilisation de techniques d’augmentation musculaire telles que la transposition de l’obturateur interne pour les herniorraphies sont des contributeurs reconnus à la lutte contre la récidive (Hardie et al.1983, Orscher et al.1985, Spreull et al.1980, Chambers et al.1991). Il n’en est pas de même pour les procédures abdominales (colopexie, déférentopexie), dont les bénéfices, notamment sur le risque de récidive, sont controversés. Dans une étude où des procédures abdominales ont été réalisées, 2 à 20 jours, avant la ou les herniorraphies (20 herniorraphies unilatérales, 21 bilatérales), le taux de récidive était de 10% seulement, semblant conférer aux procédures abdominales un effet protecteur contre la récidive (Brissot et al.2004). Toutefois, une autre étude plus récente, n’a pas permis de démontrer une différence significative entre groupe herniorraphie et groupe herniorrpahie + procédures abdominales, permettant aux auteurs de remettre en cause le bénéfice de ces dernières (Grandet al. 2013). Il nous parait cependant difficile de partager leurs conclusions : leur étude était rétrospective et, quand des procédures abdominales ont été réalisées, il s’agissait de colopexies, quelquefois de cystopexie, mais jamais de déférentopexie. Il est possible que la colopexie seule n’apporte pas suffisamment de stabilité au rectum, comme il est possible que la combinaison des colopexies et déférentopexies réalisées systématiquement dans notre étude aient contribué à une meilleure stabilisation du rectum crânial et à l’absence de récidive constatée. L’absence de groupe contrôle (avec herniorraphies bilatérales mais sans procédure abdominale) dans notre étude, peut être considéré comme une limitation et ne nous permet cependant pas de valider cette assertion.

Parce que la faiblesse du diaphragme pelvien n’a pas de raison d’être unilatérale, nous avons émis l’hypothèse que sa reconstruction, la herniorraphie, devait être bilatérale, même en cas de présentation apparemment unilatérale. Notre examen périnéal chirurgical prospectif a confirmé la réalité d’anomalies du diaphragme pelvien et la présence de divers matériels herniés, bilatéralement, chez tous les chiens. Cette découverte, originale, ainsi que l’absence de récidive après un suivi de plus de deux ans suggèrent que la reconstruction périnéale doit être bilatérale, même en cas de HP unilatérale.

Nous avions également émis l’hypothèse que le ligament sacro-tubéral pouvait être incorporé dans la herniorraphie sans risque majeur pour ne nerf sciatique. Nous n’avons rencontré aucune neuropathie sciatique sur les 62 herniorraphies réalisées, confirmant notre hypothèse pour peu que l’on respecte la procédure utilisée.

Dans cette étude, des méthodes de « scoring » subjectives évaluant les modes de défécation, de miction, et l’alignement rectal, ont été utilisées. Ces scores ont été utilisés pour disposer de valeurs chiffrées permettant de comparer l’avant et l’après. Bien que leur caractère subjectif puisse être considéré comme une limitation, le fait que ces scores aient été définis selon le même modèle aux différentes époques les rend pertinents. Les patterns de défécation et d’alignement rectal se sont tous deux rapidement améliorés après les chirurgies, et ces améliorations se sont maintenues dans le temps. Plus de 90% des chiens avaient un PDS ≥2 en pré-opératoire, tandis que plus de 80% et plus de 90% d’entre-eux ont recouvert un PDS ≤1, respectivement à court et long-terme. S’il n’y a pas eu d’amélioration aussi immédiate du pattern de miction, en raison de quelques complications urinaires à court-terme, tous les chiens ont présenté des mictions normales à long-terme (PMS ≤1).

Malgré le caractère invasif de nos procédures chirurgicales (castration + étape abdominale + herniorraphie bilatérale), le taux de complications que nous avons rencontrées (9/31 [29%]) a été conforme à la littérature, dans laquelle ténesme et incontinences (fécale ou urinaire) sont les plus souvent rapportés (Weaver et al.1981, Orsher et al.1985, Sjollema et al.1989, Hosgood et al.1995, Grand et al.2013, Shaughnessy et al.2015). Seulement 13% des sujets de notre étude ont présenté différents niveaux de dyschésie (troubles de la défécation) en post-opératoire, ce qui est relativement bas par rapport aux taux rapportés ailleurs (Bellenger et al. 2003, Aronson 2012, Grand et al. 2013, Shaughnessy et al. 2015), et cohérents avec l’absence de récidive observée. Une stabilisation optimisée du rectum par la combinaison des techniques pourrait expliquer ce bon résultat. Par contre, et paradoxalement, des complications urinaires ont été  plus fréquemment rencontrées, notamment en post-opératoire, transitoires pour la plupart, même chez des sujets sans dysurie pré-opératoire. Notre interprétation est que la déférentopexie pourrait être à l’origine d’étirement de l’urètre et de perturbations de son sphincter. Une étude comparative portant sur les mêmes approches bilatérales, avec ou sans déférentopexie, mériterait d’être conduite pour valider ou non cette hypothèse.

En résumé, deux ans après les procédures chirurgicales, 28 des 31 chiens étaient disponibles pour évaluation, et 93% d’entre-eux ne présentaient plus de signe clinique d’HP. Ce résultat contraste favorablement avec ceux de Grand et al (2013) selon lesquels seulement 78% des cas (n’ayant pas bénéficié de procédures abdominales), étaient asymptomatiques 6 à 88 mois après les chirurgies.

Cette étude est le premier rapport de suivi à long terme de réparations bilatérale de HP réputées unilatérales, par herniorraphies de type IOT modifiée, incorporant le LST. Les résultats furent bons à excellent dans la vaste majorité des cas, avec un taux de complication faible et un taux de récidive nul. L’incorporation du LST dans chacune des herniorraphies n’a engendré aucune lésion sciatique, et a permis d’obtenir une réparation solide des diaphragmes pelviens. Sur la base de nos observations, il semble que le concept de HP unilatéral pose question, tous les chiens présentant des anomalies bilatérales des diaphragmes pelviens.

Conclusion et intérêt clinique

Une hernie périnéale devrait être considérée comme une maladie bilatérale, même en cas de présentation unilatérale. Les herniorraphies bilatérales par transposition de l’obturateur interne incorporant le ligament sacro-tubéral combinées à une colopexie et déférentopexie sont hautement efficaces pour améliorer le mode de défécation et prévenir la récidive.