Fiche de liaison

URGENCES 7J/7, 24H/24 : +33.(0)4.50.600.900 (Merci de nous appeler avant votre venue au CHVSM)

Service de Médecine

Nom du vétérinaire traitant*

E-mail du vétérinaire traitant*

Nom du propriétaire de l'animal*

Nom

Téléphone du propriétaire de l'animal*

Adresse du propriétaire de l'animal

Nom de l'animal*

Âge de l'animal

Espèce de l'animal*

Chien

Chat

Autre

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Je souhaite une prise en charge en urgence*

(le cas sera pris en charge le plus rapidement possible. Cela nécessitera un surcoût pour les propriétaires)

Oui

Non

Niveau de prise en charge souhaité*

Consultation

Consultation et examens complémentaires

Consultation, examens complémentaires et traitement médical et/ou chirurgical

Soins intensifs

Examens complémentaires seuls

Autre

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Commémoratifs

Examens complémentaires déjà réalisés

Hypothèses diagnostiques

Traitement administrés

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