Service d’Imagerie Médicale
Nom du vétérinaire traitant* E-mail du vétérinaire traitant* Nom du propriétaire de l'animal* Nom Téléphone du propriétaire de l'animal* Adresse du propriétaire de l'animal Nom de l'animal* Âge de l'animal Espèce de l'animal* Chien Chat Autre Précisez Je souhaite une prise en charge en urgence*(le cas sera pris en charge le plus rapidement possible. Cela nécessitera un surcoût pour les propriétaires) Oui Non Type d'image souhaité* Radiographie Échographie Scanner IRM Autre Précisez Niveau de prise en charge souhaité* Consultation Consultation et examens complémentaires Consultation, examens complémentaires et traitement médical et/ou chirurgical Soins intensifs Examens complémentaires seuls Autre Niveau de prise en charge souhaité* Consultation et examens complémentaires Consultation, examens complémentaires et traitement médical et/ou chirurgical Soins intensifs PrécisezCommémoratifsExamens complémentaires déjà réalisésHypothèses diagnostiquesTraitement administrésRemarques et souhaitsJoindre un fichier (examen, image, etc.) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Confidentialité* En soumettant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées dans le cadre du traitement de ma demande de contact. J'accepte de recevoir les mails d'informations destinés aux vétérinaires référants de la part du CHV Saint-Martin. CAPTCHA
