Dr Luis MATRES LORENZO – Dr Antoine BERNARDÉ (CHV Saint-Martin)
Commémoratifs, anamnèse
Un chat européen mâle non castré de 3 mois a été référé en consultation de chirurgie pour suspicion de fracture du sternum. Ce chaton, ayant chuté du canapé de ses propriétaires huit jours plus tôt, avait été présenté à son vétérinaire pour évaluation d’une détresse respiratoire associée à une déformation du sternum.
Examen clinique
A l’admission, le chaton présentait une polypnée ainsi qu’une discordance avec tirage costal, et se mettait de manière intermittente en position d’orthopnée. La hauteur du thorax apparaissait anormalement faible. La portion caudale du sternum était déformée et déplacée dorsalement. Une dépression est palpable entre le tiers caudal du sternum et la musculature abdominale sous la surface cutanée.
Vue de profil du chaton avec la déformation sternale
Le propriétaire rapportait avoir remarqué cette malformation depuis plusieurs semaines avant la chute du canapé. L’auscultation pulmonaire, cardiaque et l’examen des autres appareils ne révélaient pas d’anomalie.
Compte-tenu de l’âge du sujet et de sa déformation sternale, apparemment antérieure au traumatisme, une malformation congénitale de type « Pectus Excavatum » apparaissait la plus probable.
Examens complémentaires
Deux incidences radiographiques du thorax ont permis de confirmer le « Pectus Excavatum » (PE), avec enfoncement global du sternum plus marqué dans son tiers caudal. La hauteur du thorax était ainsi fortement diminuée, et la silhouette cardiaque l’occupait entièrement. L’incidence ventro-dorsale démontrait un élargissement de la cage thoracique et une déviation du cœur vers la droite.
Radiographie ventro-dorsale et latéro-latérale à l’admission
Un examen électrocardiographique ne révèlait pas d’anomalie.
Le patient a été anesthésié pour l’examen scanner, avec un protocole correspondant à un patient avec un risque ASA II (Prémédication : Valium 0,25 mg/kg, morphine 0,1mg/kg. Induction : Propofol à 4mg/kg jusqu’à effet. Relais par Isofluorane après intubation trachéale).
L’examen tomodensitométrique du thorax a mis en évidence l’exiguïté ventro-dorsale évidente pour l’ensemble des organes thoraciques mais aucune compression marquée des gros vaisseaux de la base du cœur ou de territoires pulmonaires n’était présente.
Traitement chirurgical
Le traitement a été réalisé au cours du même épisode anesthésique.
Le chaton, positionné en décubitus dorsal, a été préparé aseptiquement pour l’intervention, avec tonte de la partie ventrale du thorax.
Cette intervention n’a pas nécessité l’ouverture de la cage thoracique. Son principe a été de réduire l’enfoncement sternal, en le fixant rigidement à un corset en U, moulé extemporanément sur la face ventrale du thorax. Des sutures ont été utilisées pour « accrocher » le sternum, le déplacer ventralement, puis le fixer au corset.
Dans un premier temps, le corset a été préparé en utilisant une résine semi-rigide (Soft-Cast ND, 3M). Ce corset a consisté en un empilement de couches successives de la résine appliquées sur la face ventrale du thorax protégé par une épaisseur de coton, sur toute la longueur du sternum. Le corset ainsi préparé a été retiré temporairement dès que durci, et ses bords ont été coupés aux ciseaux pour en arrondir les angles pour qu’ils ne blessent pas le chaton. Des sutures de gros diamètre ont été ensuite placées autour du sternum (Polyamide déc 4, Ethilon ND 1). L’aiguille risquant, au cours du passage autour du sternum, d’accrocher la base du cœur, le poumon ou l’artère thoracique interne, les deux premières sutures ont été passées au travers du sternum et non autour. Leur mise en tension a permis d’élever le sternum, facilitant le passage des sutures suivantes autour du sternum. Deux autres sutures ont été ajoutées, couvrant dans leur ensemble la moitié caudale du sternum.
Premières sutures sternales
Les sutures passées au travers du corset reposé sur un lit de coton, ont été serrées, tirant ainsi le sternum vers le corset.
Placement des sutures à travers du corset
L’intervention s’est déroulée sans anomalie. Le corset a été recouvert par un pansement cohésif faisant le tour du corps.
Des radiographies post-opératoires immédiates ont été réalisées, montrant une amélioration nette de la hauteur de la cage thoracique, une expansion pulmonaire, un gain de place pour la silhouette cardiaque, sans signe d’épanchement associé.
Radiographies ventro-dorsale et latéro-latérale en post opératoire immédiat
Le réveil du chaton s’est déroulé sans anomalie. Une journée d’hospitalisation a été nécessaire pour confirmer l’amélioration attendue de la dyspnée, surveiller l’apparition de troubles potentiels liés à une ré-expansion pulmonaire (œdème, thrombo-embolie), ainsi que la tolérance de l’animal à son pansement. La sortie du chaton, jugé alors parfaitement normal, a été réalisée le lendemain avec des consignes de repos strict et un contrôle du pansement chaque semaine pendant 4 semaines.
Suivi
Des contrôles cliniques et radiologiques ont été réalisés à 5 semaines (retrait de la fixation externe) et à 4 mois, démontrant une correction satisfaisante et durable du PE.
Radiographies ventro-dorsale et latéro-latérale à 4 mois post opératoire
DISCUSSION
Le ‘Pectus Excavatum’ est une difformité congénitale secondaire à une ostéogénèse-chondrogenèse défectueuse qui induit un manque de rigidité des tissus du squelette. Cette anomalie a été rapportée dans plusieurs espèces y compris l’être humain, mais le plus fréquemment chez le chien et le chat. Une prédisposition raciale pour le chat de race Burmese a été rapportée, ce qui suggèrerait une composante héréditaire. Le sternum et les côtes caudales sont les plus souvent concernés et se développent anormalement, éventuellement en présence d’un diaphragme court ou hypoplasique. La pathogénie exacte reste encore méconnue (1, 3). Ce type de patients présente des anomalies des fonctions respiratoire et cardiaque, dues principalement à la compression thoracique. Les signes cliniques les plus souvent rencontrés par les propriétaires sont secondaires aux difficultés respiratoires. En général, l’anomalie est localisée en partie caudale du sternum, comme dans le cas décrit ici, même si quelques cas de déformation crâniale ont été décrits dans la littérature (2, 4).
Des index radiographiques permettant d’évaluer le degré de déformation thoracique, et l’amélioration obtenue après la chirurgie, ont été définis (5). L’index fronto-sagittal (FS) est le rapport entre la largeur du thorax mesurée au niveau de la dixième vertèbre thoracique (sur la vue ventro-dorsale) et la distance entre la limite ventrale de la portion moyenne du corps vertébral de la dixième vertèbre thoracique et le point le plus proche du sternum (sur la vue latérale). L’index vertébral (V) est le rapport entre la distance entre la limite dorsale de la portion moyenne du dixième corps vertebral au point le plus proche du sternum, et la hauteur dorsoventrale du corps vertébral au même niveau (sur la vue latérale). Un chien mésocéphale ou un chat ont un index FS de 0,8 à 1,4 et un index V de 11.8 à 19.6 (1, 4, 5). A l’admission, notre chaton présentait un index FS de 6.1 et un index V de 3,6, correspondant à un cas sévère de difformité thoracique. A l’issue du traitement réalisé, les index se sont normalisés (FS=1.7 et V=10,6) attestant de l’efficacité du traitement.
Radiographies montrant les Indices FS et V en préopératoire
Radiographies montrant les Indices FS et V à 4 mois post opératoire
Trois types de chirurgies ont été décrits chez le chien et chez le chat : fixation externe grâce à une résine en forme de U ou V, fixation interne par plaque vissée, ou enclouage sternébral combiné avec une fixation externe. Le choix entre ces techniques est fondé sur l’âge du sujet. Chez les très jeunes sujets, les cartilages costaux et le sternum sont flexibles et remodelables. Le thorax peut alors retrouver une forme plus normale par une traction durable exercée sur le sternum et une fixation externe, tel que nous l’avons réalisé. Cette technique, initialement décrite par McAnulty et Harvey est le traitement de choix du PE chez les chiens et chats de moins de 4 mois (1, 3). La fixation interne doit être considérée chez l’animal plus âgé, à rigidité sternébrale permanente.
Quelques complications immédiates ont été décrites suite à la fixation externe, telles que les dommages aux vaisseaux thoraciques internes, au cœur ou aux poumons pendant le passage de l’aiguille autour du sternum. L’aiguille doit être passée le plus proche possible du sternum pour éviter le pneumothorax iatrogène. Le passage des premières sutures, non pas autour, mais au travers des sternèbres, permettant l’élévation du sternum pour le passage des sutures suivantes permet de limiter ces risques.
Les autres complications, retardées, sont le plus souvent mineures : abrasions cutanées, abcès liés aux sutures ou dermatites. Toutes se résolvent rapidement après le retrait de la résine. L’œdème de ré-expansion pulmonaire, décrit chez un chaton, est une complication majeure et potentiellement fatale après le traitement du PE. Sa survenue doit être surveillée dans les premières 24 h après le traitement (5).
Conclusion
L’utilisation d’une fixation externe à l’aide d’une résine semi-rigide pour la gestion chirurgicale d’un Pectus Excavatum est une technique efficace chez les patients de moins de 4 mois. L’examen clinique et l’imagerie thoracique, réalisés 4 mois après le traitement, ont démontré le retour à une conformation thoracique normale du chaton ayant fait l’objet de cet article.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
- Yoon H-Y, Mann FA, Jeong SW. Surgical correction of pectus excavatum in two cats. J Vet Sci 2008;9:335-337.
- McAnulty JF, Harvey CE. Repair of pectus excavatum by percutaneous suturing and temporary external coaptation in a kitten. J Am Vet Med Assoc 1989;194:1065-1067.
- Fossum TW, Boudrieau RJ, Hobson HP, Rudy RL. Surgical correction of pectus excavatum, using external splintage in two dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 1989;195:91-97.
- Crigel MH, Moissonnier P. Pectus excavatum surgically repaired using sternum realignement and splinting techniques in a young cat. J Small Anim Pract 2005;46:352-355.
- Fossum TW. Small Animal Surgery. Fourth Edition. Elsevier Mosby 2013. Chapter 30, p: 983-988.
- Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery Small Animal: vol 2. Elsevier Saunders 2012. Chapter 104, p: 1779-1780.