1. Quelles sont les lésions observées ?

L’examen de l’œil droit montre une importante hyperhémie conjonctivale. La cornée présente un œdème cornéen diffus relativement discret. L’humeur aqueuse semble turbide. La pupille est déformée et semble collée au cristallin. L’iris est par ailleurs enflammé et fait saillie vers l’avant, prenant la forme d’un « iris bombé ». Le reflet pupillaire est trouble.

2. Quel est le diagnostic lésionnel et quelles hypothèses doivent être envisagées ?

Les signes observés sont ceux d’une uvéite affectant au moins l’uvée antérieure et l’uvée intermédiaire. Le diagnostic lésionnel oculaire (uvéite), combiné aux éléments épidémiologiques et à la présence d’une adénopathie périphérique marquée devait faire envisager un lymphome. D’autres maladies systémiques d’origine infectieuse ou parasitaire, et notamment la Leishmaniose, ne pouvaient pas être écartées à ce stade des investigations.1, 2, 3

3. Quels examens complémentaires relatifs à l’ophtalmologie doivent être réalisés ?

La mesure de la pression intraoculaire est une étape importante de l’examen ophtalmologique, de sorte qu’elle peut ne plus être considérée comme un examen complémentaire, mais comme un élément de l’examen initial. Ici, la pression intraoculaire a été mesurée à 37 mm Hg à droite et 11 mm Hg à gauche.
Au cours de l’examen initial, l’observation du fond d’œil était rendue impossible par une trop forte perte de transparence du vitré. C’est pourquoi une échographie a été réalisée. Celle-ci a révélé un décollement de rétine infundibuliforme et un décollement choroïdien complet. La choroïde de chaque œil était par ailleurs très fortement épaissie, signe d’une très forte inflammation. La photographie 2 montre l’échographie oculaire droite.
Le résultat des examens complémentaires a permis de mettre en évidence une atteinte inflammatoire du segment postérieur, en plus de l’atteinte du segment antérieur. Le diagnostic lésionnel était donc une panuvéite bilatérale très sévère, compliquée d’un décollement de rétine complet responsable de la perte de vision.

Echographie oculaire droite

Photographie 2 : Echographie oculaire droite. La choroïde est œdématiée et décollée. La rétine est aussi complètement décollée.

4. Quel est la marche à suivre ?

La première étape de la prise en charge de ce type de cas est la réalisation d’une cytoponction des nœuds lymphatiques hypertrophiés pour examen cytologique et immunophenotypage. Un bilan biologique complet doit aussi être proposé (hémogramme, biochimie sanguine). Devant l’intensité et la nature des lésions oculaires, un traitement médical d’urgence, symptomatique, doit être mis en place avant obtention des résultats de la cytoponction. Si le bilan biologique le permet, une injection sous conjonctivale d’un mélange de corticoïdes retards (0.2 mL de triamcinolone, Canitedarol®, Merial®) et immédiat (0.2 mL de dexaméthasone, Dexadreson®) doit être réalisée, en complément de l’instillation locale d’atropine 1% (Atropine Faure®) et de l’administration intravéineuse de dexamethasone (0.2 mg/kg).
Un traitement local et général à base de corticoïdes doit ensuite être prescrit pour une durée de deux semaines (Maxidrol collyre®, Alcon, TiD OU, et Megasolone, 1 mg/kg SiD PO pendant une semaine puis un jour sur deux pendant une semaine supplémentaire), en complément de l’administration locale d’atropine 1% à raison de trois administrations par jour dans chaque œil pendant 2 semaines. La mise en place d’un traitement agressif permet de réduire considérablement l’inflammation uvéale en quelques jours (photographie 3).
Une fois les résultats de la cytologie et de l’immunophenotypage obtenus et le diagnostic de lymphome précisé, une chimiothérapie peut être mise en place, indépendamment des lésions oculaires.
(Notons qu’une étude récente a montré l’intérêt de la cytologie réalisée sur un prélèvement d’humeur aqueuse dans le diagnostic des lymphomes chez le chien et le chat).4

Aspect de l’œil droit après 15 jours de traitement

Photographie 3 : Aspect de l’œil droit après 15 jours de traitement. Des dépôts pigmentés sont visibles sur la capsule antérieure du cristallin. Une synéchie marginale est présente dans le cadran inféronasal. La pupille est légèrement déformée. Tous ces signes sont des séquelles inflammatoires, relativement bénignes ici.

5. Quelle évolution peut-on prévoir pour les lésions oculaires ?

Le pronostic de telles lésions est mauvais. Il dépend de l’intensité et de la précocité de la prise en charge. Dans un certain nombre de cas, le contrôle de l’inflammation permet une remise en place de la choroïde contre la sclère et de la neurorétine contre l’épithélium pigmentaire. Le pronostic fonctionnel dépend de la capacité de la neurorétine à rétablir les contacts cellulaires avec l’épithélium pigmentaire. La fonction visuelle peut donc être rétablie. Il n’est cependant pas rare d’observer des atrophies rétiniennes secondaires, qui interviennent à moyen / long terme après la réapplication des structures. Ici, les rétines et les choroïdes se sont recollées efficacement. Le patient a retrouvé une autonomie au quotidien pendant plusieurs mois. Les rétines se sont toutefois atrophiées, un an environ après la prise en charge initiale, pénalisant peu à peu la vision (photographie 4 montrant l’œil droit).

Aspect du fond d’œil droit un an après la première visite

Photographie 4 : Aspect du fond d’œil droit un an après la première visite. La vascularisation rétinienne est grêle. Le tapis est remanié. Des migrations pigmentaires parcheminent l’ensemble du fond d’œil. Tous ces éléments sont des manifestations d’atrophie rétinienne et pénalisent le pronostic visuel.