Une hernie abdominale se définit comme toute fragilité dans la paroi abdominale qui s’accompagne d’une protrusion du contenu abdominal. Elles peuvent être congénitales, ou secondaires à un traumatisme [1]. Les hernies abdominales caudales, comme c’est ici le cas, sont plus fréquemment d’origine traumatique, bien qu’elles restent rares. En effet, dans une étude sur 600 animaux ayant subi un accident de la voie publique, seules 2 hernies abdominales ont été diagnostiquées [2, 5]. De même, sur 132 chats parachutistes, seuls 2 présentaient une hernie abdominale [3, 5]. La plupart du temps, les hernies abdominales résultent d’un traumatisme pénétrant (morsure de chien pour 54% des cas chez le Chien et 40% chez le Chat, entre autres) [4, 5]. Dans le cas présenté ici, aucune plaie ouverte n’a été mise en évidence.

Les hernies abdominales peuvent parfois se révéler être un vrai challenge diagnostique. Dans un certain nombre de cas relativement subtils, comme dans le cas présenté ici, les hernies abdominales peuvent ne pas être détectées par le vétérinaire suite au trauma initial. Parmi les hernies abdominales, la hernie pré-pubienne est un cas particulier où l’ensemble ou une portion des muscles abdominaux prenant insertion sur le pubis est arraché à la limite avec celui-ci. Chez la majorité des animaux, la portion caudale des glandes mammaires est aussi une zone d’accumulation de graisses. Il est ainsi difficile lors de l’examen clinique de différencier une hernie abdominale d’une accumulation locale physiologique de graisses dans cette localisation.

Autant que possible, l’examen clinique est combiné avec des examens d’imagerie afin d’augmenter les chances d’objectiver la présence d’une hernie et, le cas échéant, d’identifier les potentiels organes impliqués. En l’absence de diagnostic précoce, une contraction progressive de la brèche dans la paroi abdominale peut intervenir entrainant une strangulation progressive des organes herniés, comme constaté dans ce cas. La hernie abdominale est dite étranglée lorsqu’elle implique le passage d’un organe abdominal et que la circulation de celui-ci est partiellement ou totalement altérée, résultant en une nécrose voire une rupture de l’organe en question.

Aucun examen complémentaire d’imagerie ne permet avec certitude de présager de l’état d’irrigation des organes herniés, bien que l’échographie en mode Doppler semble en donner une première idée [6]. Dans le cas présent, seule la chirurgie a permis de mettre en évidence la nécrose d’une partie de la paroi vésicale. Lors de l’évaluation échographique, la déformation de la vessie du fait de son engagement dans la hernie, rendait encore plus difficile l’évaluation et la détection d’éventuelles anomalies des structures vasculaires ou dans la zone où se situent les nerveuses principales (voir rappel anatomique dans l’encadré 1). Il n’existe d’ailleurs aucune proportionnalité entre la concentration sérique en lactates et le degré d’hypoxie d’un organe à un moment donné. C’est la diminution de la lactatémie en pré- et post-opératoire qui permet d’établir un pronostic par rapport à la perfusion tissulaire [7].

Pour toute hernie abdominale, une prise en charge chirurgicale est conseillée. Lorsque la vessie est impliquée, l’évaluation de la fonction rénale par la mesure a minima de la créatininémie permet d’écarter une insuffisance rénale post-rénale. Une cystocentèse décompressive peut être indiquée afin d’éviter la surcharge vésicale qui pourrait provoquer la rupture de cet organe dont la paroi est déjà fragilisée. Si le remplissage vésical est trop rapide, la mise en place d’une sonde de cystostomie (photo 10) peut se révéler bénéfique. Elle nécessite néanmoins une sédation de l’animal.

Le traitement chirurgical d’une hernie abdominale consiste en la réalisation d’une laparotomie par la ligne blanche. Celle-ci est préférée à un abord local de la hernie car elle permet d’évaluer l’ensemble des organes abdominaux, détecter de manière plus fiable d’autres déchirures de la paroi abdominale et de rendre la réparation chirurgicale de la hernie plus facile à réaliser tout en protégeant plus efficacement les structures neuro-vasculaires et intra-abdominales. Si des organes viables ne sont pas réductibles dans l’abdomen, le trou de la hernie est élargi. Lorsque les organes présents dans la hernie sont étranglés, une exérèse en bloc des portions nécrosées est réalisée afin d’éviter un relargage massif de substances vasoactives dans la circulation générale qui peuvent provoquer la mort brutale du patient [8].

Dans le cas de la vessie, la cystectomie est réalisée en préservant, autant que faire se peut, les structures vasculaires et nerveuses : la portion dorsale de la vessie est évitée autant que possible. La préservation du trigone vésical favorise aussi la cicatrisation et la régénération de la muqueuse vésicale par la migration des cellules issues de l’épithélium des uretères terminaux et de l’urètre. Chez l’humain, jusqu’à 75% de la vessie peuvent être retirés : la capacité vésicale sera recouverte au bout de quelques mois. Ceci est moins bien documenté chez les carnivores domestiques. Chez un chien, le volume vésical total a été retrouvé 10 mois après l’exérèse de 35-40% de la capacité vésicale, sans pollakiurie ni incontinence. Chez un autre chien chez qui 90% de la vessie ont été retirés, le volume était encore diminué de plus de 70% 9 mois après la chirurgie [9].

La mise en place d’une sonde de cystostomie ou d’une sonde urétrale à demeure peut-être indiquée lorsqu’une portion importante de la paroi vésicale est excisée afin de réduire les tensions qui s’exercent sur la paroi vésicale lors du remplissage de l’organe [11].

La paroi de l’abdomen est reconstruite dans la majorité des cas à l’aide de suture résorbables. Dans le cas de hernies abdominales prépubiennes, des sutures à résorption lente ou irrésorbables sont utilisées du fait du délai de cicatrisation plus important de l’insertion musculaire. Une technique qui réduit les forces de tension est choisie (points en croix ou de matelassier). Des tunnels osseux dans le pubis cranial permettent une réparation stable sans grande dissection. Les sutures peuvent aussi être passées autour du pubis au travers du foramen obturateur.

En l’absence d’autre élément pathologique, le pronostic d’une herniorraphie abdominale est bon, la principale complication post-opératoire à craindre étant la déhiscence de plaie. Lors de cystectomie, des échographies de contrôle doivent être prescrites pour détecter toute fuite d’urine ou aspect anormal de la paroi de l’organe.

Les hernies abdominales traumatiques ne sont parfois pas détectées initialement du fait de symptômes parfois peu spécifiques. Lors de hernie chronique, l’étranglement des organes par la sténose cicatricielle complique la prise en charge. Lors de strangulation de la vessie, les points clés sont le dosage de la créatinine, la diminution de la pression intra-vésicale en pré- et en post-opératoire, et la cystectomie au-dessus de l’anneau herniaire lorsque cela est nécessaire. Come dans le cas présent, le pronostic peut être favorable même lorsqu’une portion significative de la paroi vésicale est nécrosée.