1. Quel est le diagnostic différentiel ?

Les hypothèses diagnostiques les plus probables sont :

• Des fistules anales pour lesquelles une prédisposition des bergers allemands est bien reconnue. Une complication de sténose anale est parfois observée. Le ténesme n’est pas forcément directement lié aux fistules en elles-mêmes mais à la douleur qui est associée.
• Une tumeur colique ou rectale, bénigne (polype) ou maligne (1)
• Une hernie périnéale : les mâles entiers sont plus sujets à cette affection. Les hernies périnéales peuvent être également associées aux fistules anales secondairement au ténesme.
• Un mégacolon (plus fréquent chez le chat)
• Un abcès des glandes anales
• Une colite : les symptômes cliniques sont très similaires aux fistules anales et les deux affections sont souvent concomitantes.
• Un problème prostatique

2. Que visualisez-vous sur la photo 1 ?

L’évaluation de la marge anale permet la visualisation de nombreuses fistules anales associées à des ulcères. La région anale est très épaissie suite à l’inflammation. Les fistules anales nécessitent souvent une anesthésie générale afin d’être visualisées correctement en raison de la douleur associée. De plus, l’anesthésie générale est souvent nécessaire pour pouvoir réaliser un toucher rectal afin de vérifier la présence ou non d’une sténose et d’évaluer les sacs anaux (abcédation possible).

Visualisation de plusieurs fistules et ulcères au niveau de la marge anale

Les fistules anales sont une maladie inflammatoire chronique progressive des tissus péri-anaux et péri-rectaux des chiens. La maladie est caractérisée par la présence de fistules et d’ulcères profonds qui sont très souvent associés à une surinfection bactérienne. Les signes cliniques inclus, généralement, du ténesme, de la constipation, un léchage du périnée, des saignements de la région péri-anale et des écoulements malodorants et muco-purulents (2). Initialement, plusieurs hypothèses ont été émises quant à l’étiologie de cette maladie. Il s’agit de la conformation de la queue (2), de la présence d’une grande densité de glandes apocrines dans la peau qui se trouve autour de l’anus (1), de la présence de colites concomitantes et de divers dérèglements immunitaires chez les chiens affectés (2). Cette dernière hypothèse a été renforcée par la constatation de l’efficacité des traitements immunosuppresseurs (1) et la découverte de lymphocytes T en quantité importante dans les tissus touchés (4). Une origine immunologique est donc la piste privilégiée. De plus, en tenant compte du fait que plus de 80% des chiens touchés par cette maladie sont des Berger allemands d’âge moyen ou avancé, l’hypothèse d’une prédisposition génétique a été fortement suggérée (3). En effet, une étude a mis en évidence le fait que les individus possédant un certain allèle, ont 5 fois plus de risque de développer des fistules péri-anales que ceux qui ne le possèdent pas (3).

3. Quel est le traitement adéquat et le pronostic ?

Il existe une approche chirurgicale et une approche médicale. La technique chirurgicale consiste à enlever les tissus malades (1). Le retrait des lésions (avec ou sans les sacs anaux), la résection anale avec une traction rectale, l’électrofulguration, la cautérisation chimique, la cryothérapie, la caudectomie et l’excision au laser sont les différentes approches chirurgicales possibles. Les résultats peuvent être corrects mais uniquement à court terme. Les récidives sont très importantes et la chirurgie s’accompagne souvent de complications dont l’incontinence fécale et des sténoses rectales (2). Le traitement chirurgical n’est donc pas recommandé. La seule exception concerne l’abcédation des sacs anaux. Dans ce cas, la chirurgie est conseillée uniquement pour retirer ces sacs.

Tenant compte du fort taux de récidives et de la possibilité de complications importantes avec la chirurgie, l’option médicale est à privilégier en première intention. Le traitement des fistules anales passe par une phase d’induction (suppression des signes cliniques) et une phase de maintenance (éviter la réapparition des signes cliniques) une fois l’inflammation contrôlée. La phase d’induction nécessite le plus souvent un traitement systémique : elle comprend un traitement immunosuppresseur, un traitement antibiotique pour contrôler la surinfection et une nourriture hypoallergénique. Les molécules immunosuppressives les plus couramment utilisées lors de la phase d’induction sont la ciclosporine, les glucocorticoïdes et +/- l’azathioprine. La thérapie qui donne les meilleurs résultats est celle à base de ciclosporine (1). Toutefois, en première intention, les glucocorticoïdes (ex : prenisolone à 1 mg/kg SID) sont également efficaces. Ils seront par contre associés à plus d’effets secondaires que la ciclosporine sur le long terme. Afin de contrôler les infections secondaires, un traitement antibiotique doit être mis en place (métronidazole, cephalexine, amoxicilline-ac.clavulanique) (1). En effet, il est très important de contrôler les surinfections bactériennes qui peuvent de plus s’aggraver avec le traitement immunosuppresseur et être responsables d’échecs thérapeutiques. Le métronidazole est efficace contre les bactéries anaérobies et aurait également un effet immunomodulateur. Il est couramment utilisé pour traiter les colites chez le chien. Il est également souhaitable d’ajouter des soins locaux antiseptiques lorsque ceux-ci sont réalisables. Enfin, un phénomène d’hypersensibilité étant suspecté une nourriture hypoallergénique peut être mise en place afin d’éviter qu’une colite ne se développe ou soit exacerbée par la présence d’un antigène alimentaire (2).

Une fois l’inflammation sous contrôle et afin d’éviter tout risque de récidive (phase de maintenance), il est recommandé de maintenir le traitement à base de ciclosporine sur le long terme en diminuant progressivement les doses. Le but est d’arrêter la ciclosporine au bout de 3 à 5 mois et d’utiliser en parallèle un traitement local à base de tracolimus (1). Le tacrolimus est un immunosuppresseur possédant un mécanisme d’action similaire à celui de la ciclosporine mais est sous forme uniquement topique. L’usage local permet d’éviter les effets secondaires de la ciclosporine (vomissements, diarrhée, hyperplasie gingivale…) (2). La prescription du tacrolimus est cependant de plus en plus limitée en France.

Dans notre cas, un traitement systémique à base de ciclosporine, métronidazole et nourriture hypoallergénique a été mis en place. Après 6 semaines, le chien allait beaucoup mieux (disparition du ténesme et reprise de l’appétit) mais présentait toujours des épisodes de diarrhée. L’aspect de l’anus était beaucoup plus satisfaisant même si un ulcère et une petite fistule persistaient. La décision de diminuer progressivement la cyclosporine et de passer au tacrolimus a été prise. Une fois diagnostiquées et après la mise en place d’un traitement médical adapté, le pronostic de récupération sur quelques semaines est généralement bon. Il faudra cependant être très attentif aux récidives.