Fiche de liaison

Service des Nouveaux Animaux de Compagnie (NAC)

Nom du vétérinaire traitant (obligatoire)

Email du vétérinaire traitant (obligatoire)

Nom du propriétaire de l'animal (obligatoire)

Adresse du propriétaire de l'animal

Téléphone du propriétaire de l'animal (obligatoire)

Nom de l'animal (obligatoire)

FuretLapinCochon d'IndeChinchillaRatAutre rongeur (merci de préciser ci-dessous)PerroquetAutre oiseau (merci de préciser ci-dessous)SerpentTortueLézardAutre reptile (merci de préciser ci-dessous)Autre NAC (merci de préciser ci-dessous)

Précisez

Âge

Niveau de prise charge souhaité (obligatoire)
ConsultationConsultation et examens complémentairesConsultation, examens complémentaires et traitement médical et/ou chirurgicalSoins intensifsExamens complémentaires seulsAutre
Précisez

Commémoratifs

Examens complémentaires déjà réalisés

Hypothèses diagnostiques

Traitement administrés

Remarques et souhaits

Joindre un fichier (examen, image, etc.)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées dans le cadre du traitement de ma demande de contact.

Merci de recopier le texte ci-dessous
captcha