Utilisation d'un sphincter pour le traitement d'une incontinence chez un chien male

Dr Luis MATRES LORENZO, DMV, résident ECVS - Dr Fabrice BERNARD, DMV, IPSAV, DESV, Dipl. ECVS (CHV Saint-Martin)

 

Commémoratifs, anamnèse

Un chien Jack Russel mâle castré de 6 ans est référé en consultation de chirurgie pour incontinence urinaire permanente.

 

Il présente des signes d’incontinence depuis l’âge de 2 ans et demi, et a été castré à 3 ans. L’incontinence semble s’aggraver avec le temps, et ce, malgré le traitement médical mis en place depuis 6 mois (Propalin®- Phenylpropanolamine : 1mg/kg trois fois par jour). La prise de boisson n’a pas augmenté.

 

Examen clinique

L’examen clinique du patient ne présente pas d’anomalie.

 

Examens complémentaires

Un bilan sanguin complet (hémogramme et examen biochimique) ainsi qu’une analyse urinaire cytobactériologique après cystocentèse ne présentent pas d’anomalie.

L’échographie abdominale met en évidence une vessie en position intra pelvienne rendant l’urètre et la prostate non visualisables. L’examen des voies urinaires hautes ne présente pas d'anomalie.

Un uroscanner, avec injection de produit de contraste, montre des trajets et abouchements normaux des uretères, ainsi qu’une position très caudale de la vessie, confirmant la suspicion de vessie pelvienne.

 

Traitement chirurgical

Une première intervention chirurgicale combinant une cystopexie et une deferentopexie est réalisée afin de fixer la vessie en position abdominale. Cette intervention, associée à la reprise du traitement médical une semaine après l’intervention, permet une amélioration transitoire de l’incontinence. Cependant, après un mois et demi, le patient présente des signes de rechute. Après avoir de nouveau écarté un problème urinaire infectieux (par examen bactériologique sur urines prélevées par cystocentèse), la pose d’un sphincter urétral artificiel est envisagée.

Une laparotomie médiane caudale para-prépuciale est réalisée, permettant de visualiser le col vésical, la prostate et l’urètre. Le sphincter artificiel se compose d’un brassard gonflable de silicone de 2 cm de large, de diamètre égal à celui de l’urètre pelvien.

 

Ce brassard est enroulé autour de la portion pubienne de l’urètre caudalement à la prostate.

 

Il est connecté à une valve ponctionnable en titane située dans les tissus sous cutanés de la région abdominale caudale droite. La communication avec cette valve se fait par un conduit cheminant entre les muscles oblique et transverse de l’abdomen. Le brassard n’est initialement pas gonflé au moment de la mise en place. La cavité abdominale est rincée avec une solution physiologique stérile et fermée de manière classique.

 

Le patient est hospitalisé pendant 48 heures pour gérer la douleur et surveiller les premières mictions postopératoires. Aucun signe d’obstruction urinaire n’est observé pendant cette période. Le chien est restitué à ses propriétaires avec une ordonnance d’antibiotiques à large spectre (Amoxicilline et acide clavulanique) et un anti-inflammatoire non stéroïdien (Cimicoxib) pendant 5 jours.

 

Suivi

Lors du premier contrôle 15 jours après l’opération, notre patient montre une légère amélioration de l’incontinence, même si des pertes urinaires persistent. Du fait de la persistence d’incontinence, deux injections 0.15 ml de solution physiologique stérile dans le système de sphincter via le port placé en sous-cutané sont réalisées à 6 semaines et sept semaines postopératoires sous sedation. Immédiatement après la deuxième injection l’incontinence est complètement résolue sans signe de difficulté pour uriner.

 

Au dernier contrôle (6 mois post opératoires) le patient ne présente plus de signe d’incontinence, ni de difficulté de miction lors des sorties.

 

Discussion

Le dysfonctionnement du sphincter urétral vésical (USMI en anglais « Urethral Sphincter Mechanism Incompetence ») est un trouble urologique qui affecte particulièrement les chiennes stérilisées. Les chiens mâles ne représentent que 4% des patients incontinents et, contrairement aux chiennes, seule la moitié des mâles touchés par l’USMI sont castrés.1

L’incontinence urinaire secondaire à une anomalie congénitale (ectopie urétérale, hypoplasie de la vessie, persistance de l’ouraque, problèmes neurologiques congénitaux…), est le plus souvent diagnostiquée chez les chiens jeunes. Un certain nombre de maladies acquises peuvent être à l’origine de fuite urinaire chez les chiens adultes (maladies de la prostate, néoplasie de la vessie, infection des voies urinaires, lithiase urinaire, troubles neurologiques acquis, instabilité du détrusor et incontinence par débordement associé à une rétention chronique).

L’incontinence est plus fréquente chez les grandes races telles que les Dobermans, les Setter Irlandais et les Rottweiler.2

La position du col de la vessie, la taille de la prostate et la castration sont des facteurs pouvant contribuer à la manifestation clinique de ce type d'incontinence urinaire. La position caudale de la vessie, appelée « vessie pelvienne », peut favoriser l'émergence d’USMI. La position de la vessie joue un rôle essentiel dans le fonctionnement passif du sphincter urétral. En effet, chez le chien normal ayant une vessie est en position abdominale, une pression extérieure exercée sur l’abdomen (animal couché), ou une intense contraction des muscles de la paroi abdominale (lors de toux par exemple) provoque la compression simultanée de la vessie et de l’urètre proximal, favorisant la rétention d’urine par ce phénomène mécanique passif.3

 

Dans le cas où la vessie est intrapelvienne, lorsqu’il y a une élévation de la pression abdominale, la pression supplémentaire est transmise de façon plus efficace sur la paroi de la vessie que sur l'urètre ou le col de la vessie. Il en résulte une augmentation de la pression intravésicale sans augmentation concomitante de la pression urétrale, occasionnant un gradient de pression. Si la résistance urétrale est faible, la fuite d'urine se produit.

Dans les cas graves, la moindre augmentation de la pression peut entraîner des fuites d'urine.3

 

Les chiens avec des prostates plus petites ont une probabilité plus importante d’avoir le col de la vessie intra pelvien que avec une prostate de grande taille. Une autre preuve de la relation entre la taille de la prostate et l’USMI est observée chez certains jeunes chiens chez qui l’incontinence diminue quand la prostate se développe et le tonus péri-urétrales du muscle lisse augmente.2

Le traitement médical de l’incompétence du sphincter urétral vésical chez les chiens mâles est souvent décevant. A la différence de la chienne, le mâle est moins susceptible de répondre au traitement médical. Les médicaments utilisés sont principalement les androgènes, les œstrogènes, et les α-adrénergiques. Parmi ceux-ci, les α-adrénergiques ont donné les meilleurs résultats, cependant plus de la moitié des chiens ne répondent pas à la thérapie ou présentent des effets secondaires délétères.

Les médicaments de type œstrogènes augmentent le tonus urétral du muscle lisse par l'augmentation de la sensibilité des récepteurs aux catécholamines α ; par conséquent, les œstrogènes sont plus couramment utilisés en tant que complément à des agonistes alpha, plutôt que comme une thérapie médicamenteuse unique.2

Une intervention chirurgicale est recommandée chez les chiens réfractaires au traitement médical ou lorsque des effets secondaires indésirables apparaissent (inappétence, troubles gastro-intestinaux, léthargie, agressivité ou excitation). Les objectifs du traitement chirurgical sont principalement d’augmenter la résistance et la longueur de l’urètre, ou de repositionner la vessie.

Les injections urétrales sous-muqueuses de collagène ont une bonne efficacité à court terme, mais la plupart des chiens traités auront une récidive de l'incontinence dans les 2 ans. Les autres traitements chirurgicaux décrits pour les USMI comprennent le placement d’un ruban de polyester péri-urétral, la cysto-urétropexie, l’invagination urétrale, et la colposuspension.6 Cependant le taux de succès de ces techniques est très faible chez le chien mâle.3

L’utilisation d’un sphincter artificiel a permis le traitement à moyen terme d’une incontinence chronique réfractaire au traitement médical dans le cas décrit sans aucune complication. Cela a permis une amélioration significative de la qualité de vie du chien et des propriétaires.4,5

 

L’efficacité à long terme du sphincter urétral artificiel (en anglais « Artificial Urethral sphincter » : AUS) a été démontrée pour le traitement de la plupart des formes congénitales et acquises de l'incontinence urinaire chez un large nombre de chiennes, y compris lors d’uretère ectopique ou de vessie pelvienne non traités chirurgicalement. Cependant cette technique n’a été utilisée jusqu’à présent que dans un très faible nombre de cas chez le mâle.4

L'avantage de l'AUS par rapport aux autres options chirurgicales pour le traitement de l’USMI est que le volume de dilatation du brassard peut être ajusté après la chirurgie, et ainsi modifier la pression exercée sur l'urètre pelvien, afin de répondre aux besoins propres du patient. Dans une étude sur 27 chiens, seulement 15 (55%) ont nécessité l’injection de liquide dans le dispositif après la chirurgie, alors que les 12 autres étaient continents après le placement de l'AUS dégonflé.4

Il est donc conseillé de surveiller la miction du patient pendant au moins 24 heures après l'opération et le gonflement du dispositif doit être proscrit pendant au moins six semaines pour éviter une dysurie soudaine et / ou une obstruction des voies urinaires. Une aggravation transitoire (environ 10 jours) de l'incontinence est possible après ce type d’intervention compte tenu de la fluidothérapie mise en place pendant l’opération et l’hospitalisation. Les auteurs recommandent donc de gonfler le dispositif par ajouts de 0.1 à 0.2 ml de sérum physiologique.4

Deux cas de l’étude mentionnée au préalable ont eu besoin de retirer l’implant à 5 mois et 9 mois post chirurgie suite à la formation d’un anneau fibreux autour de l’AUS. Cette complication doit faire partie de la liste des possibles risques postopératoire associées à la pose du dispositif.4

 

Conclusion

L’incontinence sphinctérienne urétrale chez le chien mâle reste une pathologie rare et difficile à traiter.3 L’utilisation d’un sphincter urétral artificiel propose une nouvelle alternative pour traiter l’incontinence avec des bons résultats à long terme (26-36 mois),4 sans avoir besoin de reprendre le traitement médical. Il semble offrir un meilleur contrôle de l’incontinence chez le mâle que les techniques chirurgicales précédemment décrites.

 

Références

1. Holt PE. Diagnosis and management of canine urethral sphincter mechanism incompetence. Walthman Focus, 9 : 4 , 19-23.

2. Verde I, Crivellent L. Urethral sphincter mechanism incompetence in male dogs. RPCV 2012; 107 : 23-26.

3. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery Small Animal: vol 2. Elsevier Saunders 2012 ;118 : 2011-2018.

4. Reeves L, Adin C, McLoughlin M. Outcome after Placement of an Artificial Urethral Sphincter in 27 Dogs. Vet Surg 2013;42:12-18.

5. Delisser PJ, et coll. Static hydraulic urethral sphincter for treatment of urthral sphincter mechanism incompetence in 11 dogs. J Small Anim Pract 2012 ; 53 : 338-343.

6. McLoughlin M, Chew D. Surgical Treatment of Urethral Sphincter Mechanism Incompetence in female dogs. Compendium August 2009; 360-373.


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