Dysplasie de la Hanche Juvénile.
Prise en charge chirurgicale :
La Symphysiodèse Pubienne Juvénile

Dr Antoine Bernardé, CHV Saint-Martin

 

La dysplasie coxo-fémorale est caractérisée initialement par une laxité exagérée des hanches, bilatéralement, même si le phénotype s’exprime quelquefois plus sévèrement d’un coté que de l’autre. Tant que la dégénérescence arthrosique ne s’est pas mise en place, il est possible de corriger l’anomalie en restaurant une couverture acétabulaire acceptable, et c’est dans cet esprit que s’inscrivent les triple et double ostéotomies pelviennes (TOP/DOP), applicables avec certaines limites chez le chien adolescent, dont l’efficacité est bien reconnue. Un bénéfice est apporté à la hanche dysplasique par la rotation ventro-latérale de l’acetabulum, diminuant la laxité articulaire et réduisant la sévérité de la dégénérescence secondaire. S’inspirant de ce principe, des auteurs ont eu l’idée d’intervenir plus tôt encore, chez le chiot dysplasique, en agissant sur la croissance des branches pubiennes pour obtenir cette rotation acétabulaire progressivement au cours du développement pelvien. Ainsi est née la Symphysiodèse Pubienne Juvénile (ou JPS pour « juvenile pubic symphysiodesis ») qui constitue la plus récente addition à l’arsenal thérapeutique chirurgical de la dysplasie de la hanche chez le chien.

La JPS consiste à arrêter prématurément la croissance des branches pubiennes du bassin chez le chiot par électrocautérisation de leur plaque de croissance. L’objectif est d’obtenir, progressivement au cours de la croissance du chiot, une rotation ventro-latérale des cotyles (ventroversion acétabulaire), bilatéralement, afin d’accroître la couverture acétabulaire des têtes fémorales, et potentiellement limiter la subluxation fonctionnelle des hanches 1-3.

 

La JPS s’avère capable de corriger une laxité coxo-fémorale exagérée, bilatéralement, à condition toutefois d’opérer le chiot à un très jeune âge. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les chiots opérés entre 3 et 4 mois.2-5

La technique consiste en une électrocautérisation des cartilages de croissance des branches pubiennes

La technique consiste à appliquer, de part et d’autre de la symphyse pubienne, des points d’électrocautérisation au bistouri électrique monopolaire tous les 2 mm, sur environ 60% de la longueur de la symphyse ischio-pubienne totale. Cette cautérisation endommage à dessein les cellules germinales des cartilages de croissance pubiens, dans le but de raccourcir les branches pubiennes et de favoriser une fusion pubienne prématurée.2-5 Les tissus intra-pelviens, notamment l’urètre, doivent être protégés de la chaleur dissipée autour du point d’électrocautérisation, soit en interposant une spatule dorsalement au pubis, d’avant en arrière à partir de sa marge crâniale, soit en demandant à un aide d’effectuer un toucher rectal et de déplacer latéralement l’urètre pendant la procédure.

 

La fusion pubienne prématurée favorise une ventroversion acétabulaire bilatérale

Le devenir de hanches traitées par JPS chez des chiots dysplasiques a ensuite été documenté sur une série de chiots opérés de 3 à 6 mois.3 L’angle acétabulaire (AA) et l’angle du rebord acétabulaire dorsal (DARA) étaient augmentés de 25° et diminué de 52% respectivement, à l’âge de 11 mois comparativement aux valeurs pré-opératoires, et augmenté de 40° et diminué de 46% respectivement par rapport aux chiots contrôle (non-operés). La rotation acétabulaire résultante a augmenté significativement la couverture acétabulaire et réduit la laxité coxo-fémorale, sans réduire significativement les dimensions pelviennes.

La ventroversion acétabulaire est supposée être bilatérale après JPS. Nous avons néanmoins reporté des résultats quelquefois imprédictibles avec une asymétrie entre les deux branches pubiennes dont l’une avait mieux répondu au traitement que l’autre.8

 

Ventroversion acétabulaire: des effets analogues à une TOP bilatérale mais de moindre amplitude

Là où la TOP permet d’obtenir unilatéralement au moins 20° de rotation acétabulaire en un seul temps, la JPS ne permet pas d’obtenir plus de 15° de rotation, sur plusieurs mois, chez des chiots opérés à 16 semaines. Cependant, elle le permet bilatéralement, et en une seule procédure finalement peu invasive.3

 

Les résultats de la JPS sont dépendants de l’âge du chiot au moment de la procédure

Les meilleures réponses acétabulaires (amplitudes de ventroversion) sont corrélées aux plus jeunes âges des chiots au moment de la chirurgie. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les chiots opérés au plus jeune âge (3 mois) et la réponse la plus minime a été obtenue chez les chiots opérés à 6 mois.

En nombre de degrés d’angle AA gagnés, La JPS effectuée à 12 semaines a été 5 fois plus efficace que la JPS pratiquée à 24 mois.3

La JPS doit donc être entreprise le plus tôt possible afin d’exploiter au mieux le potentiel de croissance du chiot, et obtenir une ventroversion acétabulaire maximale : 4,5 mois dans la plupart des races et 5,5 mois chez les chiens de races géantes sont considérées comme les limites d’âge supérieures pour optimiser les résultats.7,8

Les résultats après JPS ne sont pas uniquement corrélés à l’âge

La sévérité de la laxité articulaire influence également le pronostic. Des chiots à laxité coxo-fémorale modérée (DI< 0.6, DARA<10°) tirent un meilleur bénéfice de la JPS que les chiots à laxité coxo-fémorale sévère (DI> 0.7, DARA>12°, Angle of réduction>35°). La sélection des chiots pouvant être considérés comme bons candidats à la JPS doit tenir compte de la graduation de leur laxité articulaire, dont l’indice de distraction et l’angle de réduction sont des marqueurs.7

JPS versus traitement conservateur

Toutes les études ayant comparé les suivis à court et long termes de chiots de moins de 22 semaines opérés par JPS par rapport à des chiots de même condition coxo-fémorale n’ayant pas été opérés (traitement conservateur) prouvent l’intérêt de la JPS : les premiers améliorent leur laxité dans plus de 90% des cas, tandis que les seconds l’accentuent dans 100% des cas.3,7,8

Les résultats à long-terme après JPS sont prédictibles à partir du contrôle à 3 mois

Les suivis après JPS varient selon les études entre 3 mois et 2,5 ans. Quand des comparaisons ont été faites entre les données recueillies moins de 6 mois après JPS (court terme) et plus de 6 mois après JPS (long terme), il est apparu que les résultats à court terme sont prédictifs du résultat final, et le succès ou non de la procédure peut être établi dès le contrôle à 3 mois. 3,8

 

Conclusion

La JPS est une technique à intégrer dans l’éventail des techniques chirurgicales de la dysplasie de la hanche, mais elle n’est applicable que dans des limites très précises d’âge et de degré de subluxation, idéalement avant 4,5 mois.

Sauf dans de très rares cas, aucun signe clinique n’est exprimé à un si jeune âge, et une recherche active doit être faite pour en établir le diagnostic précoce.

Le contrôle radiographique établi 3 mois plus tard permet d’établir si la technique a permis ou non de rétablir une congruence articulaire, et d’orienter alors le sujet vers une TOB (ou DOB) si nécessaire.

 

Références

1. Mathews KG, Stover SM, Kass PH: Effect of pubic symphysiodesis on acetabular rotation and pelvic development in guinea pigs. Am J Vet Res 57:1427-1433, 1996

2. Swainson SW, Conzemius MG, Riedsel EA, et al: Effect of pubic symphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature greyhound. Vet Surg 29:178-190, 2000

3. Dueland RT, Adams WM, Fialkowski JP, et al: Effects of Pubic Symphysiodesis in Dysplastic Puppies. Vet Surg 30:201-217, 2001

4. Patricelli AJ, Dueland RT, Adams WM, et al: Juvenile Pubic Symphysiodesis in Dysplastic Puppies at 15 and 20 Weeks of Age. Vet Surg 31:435-444, 2002

5. Patricelli AJ, Dueland RT, Lu Y, et al: Canine Pubic Symphysiodesis: Investigation of Electrocautery Dose Response by Histologic Examination and Temperature Measurement. Vet Surg 30:261-268, 2001

6. Manley PA, Adams WM, Danielson FC, et al: Long-term outcome of juvenile pubic symphysiodesis and triple pelvic osteotomy in dogs with hip dysplasia. J Am Vet Med Assoc 230:206-210, 2007

7. Vezzoni A, Dravelli G, VezzoniL, et al: Comparison of conservative management and juvenile pubic symphysiodesis in the early treatment of canine hip dysplasia. Vet Comp Orthop Traumatol 21: 267–279, 2008

8. Bernardé A: Juvenile Pubic Symphysiodesis (JPS) and JPS associated with Pectineus Myotomy: Short-term Outcome in 56 Dysplastic Puppies. Vet Surg 39:158-164, 2010