Médecine Interne : Généralités et prise en charge du mégaœsophage

Bastien Scherpereel, DMV
Anne-Charlotte BARROT, DMV, DACVIM, Unité de Médecine Interne (CHV Saint-Martin)

 

Le mégaœsophage est une anomalie qui correspond à une perte totale ou partielle de la motilité de l’œsophage.

 

1. Etiologie et classification :

On distingue classiquement 2 grands types de mégaœsophage : congénital ou acquis.

Les causes des mégaœsophages congénitaux restent imprécises. Les signes cliniques se manifestent après le sevrage.

Parmi les mégaœsophages acquis, on distingue les mégaœsophages acquis primaires (idiopathiques) et les mégaœsophages acquis secondaires dont les différentes causes sont regroupées dans le tableau 1 [1, 2, 3]. Plus de 25% des cas de mégaœsophages acquis secondaires sont liés à une myasthénie grave. Il s’agit d’une maladie auto-immune qui interfère avec la transmission neuro-musculaire. En effet, la production d’auto-anticorps contre les récepteurs à l’acétylcholine diminue le nombre de récepteurs pour la transmission neuromusculaire, à l’origine d’une faiblesse des muscles squelettiques. Il existe deux formes de myasthénie grave : une forme généralisée et une forme localisée, qui peut n’atteindre que l’œsophage.

Un animal anesthésié peut également présenter un mégaœsophage transitoire qui ne possède aucune portée pathologique. De même, on peut retrouver un mégaœsophage transitoire chez le patient qui a subi une endoscopie digestive haute.

Tableau 1 : Diagnostic étiologique du mégaœsophage acquis secondaire.

 

2. Epidémiologie

Cette affection touche plus souvent le chien que le chat. Le mégaœsophage congénital reste la forme la plus rare. Certaines races canines présentent des facteurs héréditaires, telles que le Berger Allemand, le Dogue Allemand, le Setter Irlandais, le Schnauzer miniature, le Labrador et le Shar-Peï. Chez le Fox Terrier, il est du à un gène autosomal récessif. Le mégaœsophage congénital du chat est rarissime, le Siamois et le Persan semblent être plus souvent atteints.

3. Signes cliniques

Les sujets atteints présentent la plupart du temps des régurgitations, qui se définissent comme un rejet des aliments sans efforts expulsifs, de façon parfois différée du repas. Il faut donc bien questionner le propriétaire, qui confond souvent régurgitations et vomissements, ce qui amène à retarder le diagnostic.

On rapporte également une halitose, un ptyalisme, des bruits œsophagiens anormaux, plus marqués lors des déplacements de l’animal. Dans les cas congénitaux ou qui évoluent de façon chronique, le patient présente également une maigreur voire une cachexie.

La principale complication du mégaœsophage est la broncho-pneumonie par fausse déglutition, qui se manifeste par de la toux, une dyspnée, un jetage purulent, parfois de l’hyperthermie.

Diagnostic

4.a. Diagnostic du mégaœsophage :

Les signes cliniques orientent vers une affection de l’œsophage. La plupart du temps, la radiographie thoracique suffit au diagnostic d’un mégaœsophage (photos 1 et 2), et les trois vues permettent de détecter une complication de broncho-pneumonie (plage d’opacité alvéolaire dans le lobe moyen droit).

 

Lorsqu’un doute subsiste, il est possible de faire avaler un produit de contraste pour mieux mettre en évidence le mégaœsophage. Il faut alors privilégier un produit iodé plutôt que le sulfate de baryum, très irritant pour les bronches. En cas de confirmation, il est recommandé de garder l’animal en position verticale 5 à 10 minutes après le transit pour éviter une fausse déglutition.

L’endoscopie digestive n’est en aucun cas l’examen complémentaire de choix pour diagnostiquer un mégaœsophage. Elle permettra uniquement d’identifier une cause concomitante (lésions obstructives surtout, sténose pylorique, ulcères gastriques, masse œsophagienne…).

4.b. Investigation de la cause du mégaœsophage :

Lorsqu’un mégaœsophage a été identifié, il convient d’investiguer la potentielle cause sous-jacente, en orientant les examens complémentaires en fonction du contexte épidémiologique et clinique.

Un bilan biochimique de base doit être réalisé. Les hypothèses endocriniennes doivent être explorées, notamment par un ionogramme, par un dosage du cortisol basal voire par un test de stimulation à l’ACTH (un cortisol basal > 55 nmol/L permet d’exclure une maladie d’Addison), +/- de la T4 et de la TSH selon la clinique. Un dosage des anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine pour confirmer ou non une myasthénie grave est recommandé. De nombreux cas de myasthénie grave focale ont des anticorps négatifs. On suspecte donc que beaucoup de mégaœsophages idiopathiques sont en réalité des cas de myasthénie grave focale. Ainsi, le traitement de la myasthénie grave peut être tenté sur ces cas idiopathiques, en précisant aux propriétaires les risques liés à ce traitement. D’autres examens complémentaires pourraient réaliser en fonction de notre suspicion (test à la pilocarpine lors de suspicion de dysautonomie, recherche d’anticorps antinucléaire lors de suspicion de lupus…).

5. Traitement :

Il n’existe pas de traitement médical ou chirurgical efficace pour les mégaœsophages congénitaux ou idiopathiques. En effet, les molécules prokinétiques des muscles lisses (métoclopramide en particulier) ne sont pas indiquées. Le cisapride, retirée du marché, aurait une meilleure action sur l’œsophage félin dont la portion distale est constituée de muscles lisses.

La gestion d’un mégaœsophage passe donc par des mesures hygiéniques pour éviter toute complication de broncho-pneumonie par aspiration. L’alimentation doit être placée en hauteur. Les repas doivent être fractionnés et l’animal doit être en position assise et garder cette position environ 15 minutes après chaque repas. Il convient également de tester différentes consistances alimentaires afin de déterminer l’aliment le plus facilement ingurgité. Il peut également être proposé de placer une sonde de gastrotomie pour éviter tout risque de fausse déglutition [7, 8].

6. Pronostic :

Le pronostic du mégaœsophage demeure sombre dans la plupart des cas. Il dépend notamment de la présence de broncho-pneumonie par fausse déglutition, qui doit être rapidement diagnostiquée pour être traitée efficacement. En revanche, le pronostic s’améliore si un diagnostic étiologique a été établi. Ainsi, plus de 50% des cas de mégaœsophages répondent au traitement de la myasthénie grave. Cependant, les récidives sont fréquentes. Si la sérologie anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine était positive à la base, elle peut être répétée toutes les 4 à 6 semaines pour objectiver une réponse au traitement. Lors d’hypocorticisme, le mégaoesophage est réversible avec la mis en place du traitement de maladie d’Addison.

Références

[1] A. E. Jergens, Diseases of the Esophagus. In : S. J. Ettinger, E. C. Feldman, Veterinary Internal Medicine, 7th ed. St Louis Elsevier Saunders ; 2010 : 1493-1495.

[2] J. Hernandez, V. Freiche. Gastro-entérologie canine et féline, de la clinique à la thérapeutique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010.

[3] F. Hébert, C. Bulliot. Guide pratique de médecine interne chien, chat et NAC, 4ème édition. Paris : Med’Com ; 2014.

[4] K.S Kumar, D. Srikala. Hypothyroid associated megaesophagus in dogs : four years study in Hyderabad, India. Journal of Advanced Veterinary and Animal Research 2015 ; 2 (2) : 221-224.

[5] K.-D. Cho et coll. GH deficiency in a Dalmatian puppy with megaesophagus. Journal of American Animal Hospital Association 2013 ; 49 : 407-411.

[6] M.-H. Kang et coll. Subepidermal blistering disease in a 5-month-old Alaskan Malamute dog with concurrent megaesophagus. Veterinary Quarterly 2014 ; 33 : 43-46.

[7] K. Manning et coll. Intermittent at-home suctioning of esophageal content for prevention of recurrent aspiration pneumonia in 4 dogs with megaesophagus. Journal of Veterinary Internal Medicine 2016.

[8] Y. Kanemoto et coll. Long-term management of a dog with idiopathic megaesophagus and recurrent aspiration pneumonia by use of an indwelling esophagostomy tube for suction of esophageal content and esophagogastruc tube feeding. The Journal of Veterinary Medical Science 2016.

[9] A. Atiba et coll. Focal Myasthena Gravis in two dogs. Journal of Advanced Veterinary Research 2014 ; 4 (3) ; 145-148.