Les fractures du bassin. Leurs particularités et traitements.

Antoine Bernardé, DMV, MSc, DESV, Dipl ECVS, Unité Chirurgie (CHV Saint-Martin)

 

Les fractures du bassin, appelées aussi fractures pelviennes, représentent 1 à 5% des fractures dont les animaux de compagnie sont victimes. Elles ont pratiquement toujours pour origine un accident de la voie publique ou un écrasement sous véhicule (quelquefois sous le véhicule même du propriétaire). Ce sont des motifs d’inquiétude pour les vétérinaires qui les réfèrent au CHV St Martin, parce qu’elles sont souvent associées à des lésions de tissus mous, voisins ou distants, et parce qu’elles sont complexes, nombreuses et profondes. Une stratégie est nécessaire pour les aborder.

Le bassin est composé de deux hémi-bassins, droit et gauche, symétriques par rapport au plan sagittal. Chacune de ses parois latérales est constituée de l’ilium en avant, du cotyle à l’équateur, et caudalement de la portion latérale de l’ischium. La partie caudale (pointe de la fesse) est constituée du corps de l’ischium. Ventralement, le pubis et l’ischium se réunissent médialement au foramen obturé, formant la partie osseuse de la symphyse ischio-pubienne. Il n’y a pas de paroi dorsale au bassin. La filière pelvienne est recouverte dorsalement par le sacrum et les vertèbres coccygiennes.

 

Particularités des fractures pelviennes :

Les fractures du bassin sont multiples, profondes et closes.
Compte-tenu de l’architecture du bassin, représentant un volume parallélépipédique en 3 dimensions (on dit souvent une boite en 3-D) attaché bilatéralement au sacrum, dont chacun des trois composants, ilium, ischium, et pubis est lié rigidement aux deux autres, il ne peut y avoir de déplacement que si au moins trois fractures sont présentes : ainsi, une fracture du col de l’ilium ou une disjonction sacro-iliaque seules ne s’accompagneront pas de déplacement, et passeront souvent inaperçues. L’une ou l’autre n’entrainera un déplacement de l’hémi-bassin concerné que si il ya également fractures du pubis et de l’ischium associées

 

Seules certaines fractures ischiales isolées, représentant des avulsions, peuvent donner lieu à un déplacement bien qu’étant uniques. Outre leur caractère multiple, les fractures pelviennes sont profondes, protégées par des muscles charnus. De ce fait, elles ne sont pratiquement jamais ouvertes.

Lésions associées :

Compte-tenu de la violence du traumatisme responsable des fractures pelviennes et de l’environnement en tissus mous, notamment au sein de la filière pelvienne, différentes lésions associées sont régulièrement identifiées. Elles doivent être recherchées systématiquement.
Parmi celle-ci, des lésions thoraciques (pneumothorax, contusions pulmonaires, moins souvent hernie diaphragmatique) sont associées aux fractures pelviennes dans 20 à 40 % des cas selon les études. Des lésions du système nerveux périphérique, et particulièrement du nerf sciatique, sont identifiées régulièrement également, surtout lors d’enfoncement médial du cotyle ou de l’ilium, soit par contusion à l’impact, ou compression entre deux abouts osseux, ou section par une esquille tranchante.

 

Enfin, des lésions du bas appareil urinaire (col de la vessie, mais plus souvent urètre pelvien) sont retrouvées dans 5 à 20 % des cas. Les lésions des viscères abdominales crâniales (foie, vésicule biliaire, etc…) sont moins fréquentes.

Il convient de rechercher systématiquement ces lésions. Des examens radiologiques du thorax et de l’abdomen doivent être effectués sur tout patient traumatisé. On y recherchera en particulier, au niveau thoracique, contusions pulmonaires, pneumothorax, ou hernie diaphragmatique. Au niveau abdominal on recherchera la présence de liquide dans l’abdomen. En présence d’épanchement, une ponction sera réalisée pour la diagnose de l’épanchement, avec 3 possibilités : urines, sang, ou bile (uropéritoine, hémopéritoine, péritonite biliaire). L’uropéritoine se caractérise par un taux de créatinine et de K+ supérieur dans l’épanchement qu’au niveau sanguin. L’hémopéritoine est du sang en nature, hypocoagulable. L’épanchement biliaire est jaune foncé ou verdâtre, avec un taux de bilirubine dans l’épanchement supérieur à la bilirubinémie.

Sur le plan neurologique, on s’intéressera particulièrement aux nerfs sciatiques, dont les racines courent à proximité des os iliaques. Le nerf sciatique est testé par le réflexe de flexion sur le postérieur homolatéral : l’animal doit être capable de fléchir son membre lorsque la peau inter-digitée du pied est pincée fermement. En cas de doute, et si ce test est pratiqué peu de temps après l’accident, un phénomène de sidération peut être suspecté et le test est renouvelé ultérieurement. Si le test demeure négatif du côté testé, alors qu’il est positif du côté opposé, le propriétaire doit être alerté de cette complication susceptible de ne pas récupérer, même après ostéosynthèse.

Biomécanique :

Le bassin permet de transférer les forces d’appui au sol des membres pelviens à la colonne vertébrale, via les hanches (attaches des membres pelviens au bassin) et aux jonctions sacro-iliaques (attaches du bassin au rachis). Lors de la station debout ou du déplacement de l’animal, les forces d’appui au sol sont transférées via le pied, la jambe, la cuisse, la hanche, l’ilium, la jonction sacro-iliaque au sacrum : ces éléments constituent une ligne de force principale.

 

De fait, les fractures déplacées et instables affectant cette ligne de force, doivent être impérativement réduites et stabilisées. C’est donc le cas des fractures du cotyle, des fractures de l’ilium, des disjonctions sacro-iliaques. Par contre les fractures affectant l’ischium et le pubis n’ont pas nécessairement à être traitées chirurgicalement, pour peu que les éléments précédents le soient, conférant au bassin stabilité et alignement. Cette opinion est à moduler au cas par cas, en fonction des déplacements osseux constatés, de la dangerosité potentielle d’esquilles.

Imagerie des fractures pelviennes :

L’imagerie des fractures pelviennes fait appel à la radiographie. Outre une incidence ventro-dorsale obligatoire, des incidences obliques sont souvent utiles. Le recours à la tomodensitométrie peut être utile dans certaines comminutions, pour évaluer la géométrie 3-D du cotyle ou pour mieux visualiser le sacrum en cas de doute sur son intégrité.

Abords chirurgicaux :


Choix des implants

Les fractures de l’ilium sont stabilisées par plaque vissée, latéralement (par facilité d’abord) bien que le bord de tension soit ventral. Eventuellement (fractures obliques) la plaque peut être associée à une vis trans-fracturaire insérée dans une direction ventro-dorsale. Les plaques linéaires LC-DCP ont remplacé les plaques DCP dans la plupart des indications.

 

Des plaques spéciales (plaques en L, plaques de reconstruction…) peuvent être utilisées. Pour des fractures iliaques caudales, proches du cotyle, les plaques à TPLO sont très utiles : elles permettent de regrouper 3 vis verrouillées sur une faible surface, et leur conformation se prête bien à la convexité naturelle de l’ilium.

 

Les disjonctions sacro-iliaques sont stabilisées par vissage (1 à 2 vis) trans-iliaque, dans le corps du sacrum. Il importe que l’ilium soit plaqué en compression contre le sacrum, et que l’insertion de la vis dans le sacrum soit au moins de 60% de la largeur sacrée, pour améliorer la stabilité.

 

Les fractures du cotyle sont stabilisées par plaque spécialisée, ou association vis-ciment. Les plaques spécialisées, dites plaques à cotyle, sont préformées en arc de cercle pour faciliter leur application dorsalement à la cavité acétabulaire. Elles sont déclinées en différentes tailles pour vis de 2,7 mm (dans lesquelles ont peut utiliser des vis de 2,4 mm) et pour vis de 3,5 mm.

 

Elles ne sont pas toujours très pratiques à utiliser pour deux raisons :

1/ la réduction de la fracture suppose la mise en place de davier(s) pour immobiliser temporairement les fragments osseux dans la position de réduction désirée. Hors, la mise en place de la plaque suppose le retrait des daviers et le risque de perdre la réduction ;

2/ Si la conformation de la plaque après contournement n’épouse pas parfaitement les surfaces osseuses bien réduites, le serrage des vis fait perdre la réduction. C’est pourquoi de nombreux chirurgiens préfèrent utiliser des plaques de reconstruction à vis verrouillées ou des montages associant vis et ciment : la fracture est réduite et maintenue sous davier(s), des vis sont implantés de part et d’autre du foyer de fracture sans qu’il ne soit nécessaire de retirer le(s) davier(s) en laissant les têtes de vis dépasser de la surface osseuse et du PMMA est « coulé » sur les têtes de vis pour stabiliser définitivement la fracture.

 

Conclusion – Points à retenir :