Ophtalmologie
Quel est votre diagnostic ?

Dr Thomas DULAURENT, DMV, DESV, CES - Dr Pierre-François ISARD, DMV, DESV, CES (CHV Saint-Martin)
Mélanie Graille (Laboratoire Vetdiagnostics, 14 avenue Rockefeller 69 008 Lyon)

 

Une chienne Border Collie de 8 ans a été présentée en consultation suite à l’apparition d’une petite masse de couleur rouge, présente dans la partie moyenne de la membrane nictitante gauche. Un traitement local à base d’anti-inflammatoire stéroïdien avait été mis en place avec une amélioration transitoire des signes, sans disparition de la masse.

 

1. Décrire les lésions observées
2. Quelles sont les hypothèses à envisager ?
3. Quelle est la marche à suivre ?
4. Quel est le pronostic de ce type de lésion ?

 

1. L’examen clinique confirme la présence d’une masse rouge, siégeant dans la partie moyenne de la membrane nictitante gauche, à 2 mm du bord libre. Le bord libre est par ailleurs dépigmenté. Cette masse fait environ 1.5 mm de diamètre, semble exophytique, non pédiculée. La conjonctive autour de la masse est peu enflammée. Le reste de l’examen de l’œil gauche ne révèle pas d’anomalie, sauf une zone de dépigmentation cutanée dans la région médiale de la paupière supérieure, vraisemblablement sans rapport avec le motif de consultation.

 

L’examen de l’œil droit révèle la présence d’une masse d’aspect semblable, mais beaucoup plus petite, siégeant au niveau du tiers médial de la membrane nictitante, près du bord libre. Une réaction inflammatoire peu marquée jouxte la masse, et se matérialise notamment par une augmentation du calibre vasculaire. Le reste de l’examen du côté droit révèle aussi la présence d’une zone de dépigmentation cutanée dans la région médiale de la paupière supérieure, de façon presque symétrique avec le côté gauche.

2. L’aspect, la forme et la couleur des lésions, combinés à la localisation sur le versant antérieur de la membrane nictitante, doit faire envisager un hémangiome ou un hémangiosarcome de la membrane nictitante, primitif ou secondaire 1, 2. Néanmoins, le caractère bilatéral des lésions rend l’hypothèse d’une tumeur primitive peu probable.

3. La réalisation d’une cytoponction peut orienter le diagnostic. Cependant, lors de suspicion clinique d’hémangiome ou d’hémangiosarcome, la contamination sanguine est fréquente, de sorte que l’examen cytologique ne permet pas, le plus souvent, un diagnostic définitif. La marche à suivre consiste donc à retirer chirurgicalement les masses et à réaliser un examen histologique afin d’en déterminer la nature. La chirurgie doit conserver l’intégrité du bord libre de la membrane nictitante, afin d’en maintenir la fonction et de ne pas risquer de léser la cornée dans un deuxième temps.1 Chez cet animal, les masses ont été retirées par dissection simple et le bord libre a été épargné. Lorsque le bord libre ne peut être épargné, il est nécessaire de vérifier que le cartilage de la membrane nictitante ne frotte pas la cornée. Une ablation complète de la membrane nictitante ne peut être envisagée que lorsque la reconstruction est impossible et que le risque de formation d’une cicatrice vicieuse, potentiellement vulnérante pour la cornée, est trop grand.Dans le cas d’un hémangiosarcome de la membrane nictitante, la réalisation d’un bilan d’extension complet est conseillée.Ici les masses ont été retirées chirurgicalement et analysées. Il ne s’agissait en réalité ni d’un hémangiome ni d’un hémangiosarcome mais d’une manifestation très peu fréquente d’infiltration lympho-plasmocytaire de la membrane nictitante, parfois appelée plasmome1.

 

En effet, l’examen histologique des 2 masses a mis en évidence une infiltration subépithéliale focale marquée à gauche et minime à droite de la membrane nictitante. Cet infiltrat inflammatoire est majoritairement composé de plasmocytes associés à quelques lymphocytes. Sur le prélèvement de la membrane nictitante gauche, au sein de l’inflammation, on note la présence d’un matériel éosinophilique hyalin.

 

Le matériel éosinophilique est aussi amyloïde, comme le confirme la coloration rouge congo:

 

Une congestion marquée est également observée. L’épithélium conjonctival est diffusément modérément hyperplasique.
L’infiltration lympho-plasmocytaire provoque habituellement un épaississement et une dépigmentation de la membrane nictitante et la formation de follicules, plus ou moins nombreux1, 3, 4. Une atteinte stricte de la membrane nictitante n’est pas rare, mais le plus souvent, des manifestations cornéennes y sont associées1, ce qui n’était pas le cas ici.
Le Berger Allemand est une race fortement prédisposée, mais cette maladie a aussi été décrite dans de nombreuses autres races1. L’infiltration cellulaire est liée à un dysfonctionnement du système immunitaire. La maladie est incurable mais l’atteinte stricte de la membrane nictitante est souvent contrôlée médicalement par l’administration locale de déxamethasone, de ciclosporine ou de tacrolimus5, 6. L’originalité du cas décrit ici est surtout liée à la présentation clinique très inhabituelle, qui conduit d’abord à suspecter un phénomène tumoral.
Chez cet animal, après exérèse, un traitement topique à base d’un mélange de ciclosporine et de tacrolimus a été mis en place à vie, à une fréquence minimale donnant effet.

 

Références :

1. Hendrix DVH. Diseases and surgery of the canine conjunctiva and nictitating membrane. In: Veterinary Ophthalmology, 5th edn (eds Gelatt KN, Gilger CG, Kern TJ) Wiley-Blackwell, Ames, 2013; 945-975.
2. Balland O et al. Un cas d’hémangiosarcome de la membrane nictitante chez un Bouvier Bernois. Revue de Médecine Vétérinaire 2015, 166: 20-24.
3. Barnett KC. Diseases of the nictitating membrane of the dog. Journal of Small Animal Practice 1978, 18: 101-108.
4. Bromberg NM. The nictitating membrane. Compendium on the Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1980, 2: 627-629.
5. Read RA. Treatment of canine nictitans plasmacytic conjunctivitis with 0.2 percent cyclosporine ointment. Journal of Small Animal Practice 1995, 36: 50-56.
6. Gonzalez Alonso-Alegre EM et al. Comparison of cyclosporine A and dexamethasone in the treatment of canine nictitans plasmacytic conjunctivitis. The Veterinary Record 1999, 144: 696-701.