Médecine Interne et Imagerie Médicale : Quel est votre diagnostic ?

Bastien Scherpereel, DMV - Mélanie DEBELMAS, DMV
Anne-Charlotte BARROT, DMV, DACVIM, Unité de Médecine Interne (CHV Saint-Martin)
Dr Rachel BUTTIN, DMV, Unité d’Imagerie Médicale (CHV Saint-Martin)

 

Un chien Cocker Américain mâle entier de 12 ans est présenté en urgence pour apathie et dysorexie évoluant depuis 2 jours. A l’examen clinique d’admission, on note une dyspnée mixte avec une forte augmentation des bruits respiratoires sur toute l’aire de projection pulmonaire. L’auscultation cardiaque est ainsi difficile. Elle révèle un souffle cardiaque holo-systolique à gauche de grade 3/6. Des radiographies thoraciques sont réalisées.

 

1. Interpréter les radiographies. Quelles sont les hypothèses diagnostiques à envisager au vu des radiographies thoraciques ?

2. Quels sont les examens complémentaires à réaliser pour affiner le diagnostic ?

3. Quelles sont les causes possibles de cette pathologie et comment les rechercher ?

1. Interpréter les radiographies. Quelles sont les hypothèses diagnostiques à envisager au vu des radiographies thoraciques ?

Structures extra-thoraciques :
La taille du foie est fortement augmentée.

Cœur et vaisseaux :
La silhouette cardiaque et globuleuse et de taille fortement augmentée. L’indice de Buchanan à 13 et le diamètre de la silhouette supérieur à 3/3 du diamètre thoracique sur la vue de face confortent cette impression. Les vaisseaux pulmonaires ne sont pas dilatés.

Structures pleurales :
Les lobes caudaux sont arrondis sur la vue de face et une scissure interlobaire entre les parties craniale et caudale du lobe crânial gauche est visible.

Structures médiastinales :
La trachée est déviée dorsalement sur la vue de profil. Elle est également déviée sur sa portion moyenne à distale vers la droite sur la vue de face.

Poumons :
Les lobes caudaux présentent une opacité interstitielle modérée diffuse. Leur volume est modérément diminué. Le lobe crânial droit présente une opacification alvéolaire et un bronchogramme (vue de face). Son volume est fortement diminué.

Un épanchement péricardique est ainsi fortement suspecté. En effet, bien qu’une accumulation rapide de liquide intrapéricardique peut provoquer une tamponnade cardiaque sans signes radiologiques immédiats, on observe classiquement une silhouette cardiaque globoïde sans congestion d’une chambre cardiaque particulière [1, 2]. Dans notre cas, l’épanchement péricardique s’accompagne d’un discret épanchement pleural, ce qui semble être plus fréquemment le cas lors d’épanchement péricardique chronique [3]. Le collapsus pulmonaire notamment du lobe crânial droit est probablement à l’origine de l’opacification alvéolaire de ce lobe et interstitielle des autres.

2. Quels sont les examens complémentaires à réaliser pour affiner le diagnostic ?

La dyspnée s’aggravant, l’animal est d’abord placé sous oxygénothérapie. Une injection de butorphanol à 0.3 mg/kg est réalisée en intraveineuse.

Une fois stabilisé, une échographie T-FAST est réalisée. Celle-ci met en évidence un épanchement pleural en quantité modérée ainsi qu’un épanchement péricardique plus marqué avec collapsus diastolique de l’oreillette droite. Il s’agit d’une tamponnade cardiaque.

Un électrocardiogramme révèle également des alternances électriques, qui se manifestent par des changements d’amplitude des complexes QRS alors que l’axe des QRS reste stable et qu’une tachycardie s’est installée. Ils s’expliquent par des mouvements du cœur dans le sac péricardique.

 

La mesure de la pression artérielle au Doppler montre une hypotension à 90 mmHg. Un bilan de coagulation est réalisé et se révèle normal.

Une péricardiocentèse est réalisée sous sédation (alfaxalone à 2 mg/kg en intraveineuse). 110 mL d’épanchement hémorragique ont été ponctionnés.

3. Quelles sont les causes possibles de la tamponnade cardiaque chez le Chien et comment les rechercher ?

Les épanchements péricardiques sont fréquemment d’origine tumorale [4]. Dans 61% des cas et particulièrement chez les grandes races, il s’agit d’un hémangiosarcome de l’oreillette droite, qui peut être primaire ou secondaire (bilan d’extension à réaliser). On retrouve également les tumeurs de la base du cœur, notamment les chémodectomes chez les races brachycéphales. Plus rarement (dans 5% des cas), l’épanchement péricardique est causé par un mésothéliome. Les tumeurs cardiaques sont à rechercher à l’échocardiographie, idéalement avant péricardiocentèse. En effet, la présence de liquide facilite leur visualisation et crée une fenêtre acoustique à la base du cœur.

Beaucoup plus rarement, une cardiopathie sévère peut également être à l’origine d’un épanchement péricardique. Quelques cas de perforation de l’atrium gauche lors de maladie valvulaire dégénérative mitrale en phase très avancée sont décrits.

En cas de tamponnade cardiaque, il convient également de réaliser un bilan de coagulation pour révéler une coagulopathie acquise (intoxication aux anti-coagulants [5], CIVD…).

De plus, un bilan biochimique et un hémogramme permettent de mettre en évidence des anomalies qui pourront être reliées aux autres causes métaboliques (hypoalbuminémie, urémie) et infectieuses (PIF, maladie de Carré, leptospirose, leishmaniose [6]).

Bien que moins fréquents que chez l’espèce bovine, ont été décrits des cas de pénétration traumatique d’un corps étranger, provoquant un épanchement septique ou non.

Une fois toutes les causes d’épanchement péricardique possible, 19 à 23% des épanchements péricardiques sont déterminés idiopathiques. L’épanchement péricardique idiopathique est la deuxième cause la plus fréquente après la cause tumorale. Le dosage de la troponine I avant la péricardiocenthèse permet de suspecter un hémangiosarcome versus un épanchement péricardique idiopathique [7]. En effet, une augmentation de la troponine I avant péricardiocenthèse est en faveur d’un hémangiosarcome. Il est important de faire ce dosage sanguin avant péricardiocenthèse, car cette procédure (péricardiocenthèse) entraine iatrogéniquement une augmentation de la troponine I.

Références

1. Schwarz T, Johnson V. Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. Quedgeley : BSAVA ; 2008.

2. Guglielmini C, Diana A, Santarelli G, Torbidone A, Di Tommaso M, Baron Toaldo M, et al. Accuracy of radiographic vertebral heart score and sphericity index in the detection of pericardial effusion in dogs. JAVMA 2012 ; 241 ; 1048-1055.

3. Kevin Kealy J, McAllister H, Graham JP. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat, fifth edition. St Louis : Elsevier Saunders ; 2011.

4. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine, seventh edition. St Louis : Elsevier Saunders ; 2010.

5. Petrus DJ, Henik RA. Pericardial effusion and cardiac tamponade secondary to brodifacoum toxicosis in a dog. JAVMA 1999 ; 215 ; 647-648.

6. Sousa MG, Carareto R, Silva JG, Oliveira J. Assessment of the electrocardiogram in dogs with visceral leishmaniasis. Presq. Vet. Bras. 2013 ; 33 ; 643-647.

7. S. P. Shaw, E. A. Rozanski et coll. Cardiac troponins I and T in dogs with pericardial effusion. J. Vet. Intern. Med. 2004 ; 18 ; 322-324.