Imagerie : Quel est votre diagnostic ?

Joanna Bertrand, DMV
Rachel Buttin, DMV, Unité d'Imagerie Médicale (CHV Saint-Martin)

 

Un chat mâle européen de 17 ans est présenté pour un abattement et une anorexie consécutifs à une chute sur le dos survenue une semaine plus tôt. L'examen général révèle un score corporel à 2/9, une déshydratation à 8% ainsi qu'une masse douloureuse à la palpation abdominale moyenne droite. La densité urinaire est de 1.020 et la créatininémie de 54.7 mg/L. Une échographie abdominale est réalisée.

 

1. Sur base des images échographiques, quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2. Quels sont les examens complémentaires à envisager ?

3. Quel traitement proposeriez-vous ?

1. Sur base des images échographique, quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Un important épanchement rénal sous-capsulaire est visible avec une quantité importante de matériel échogène en suspension. Le cortex rénal ventral est irrégulier et hypoéchogène localement. La présence d'un nodule isoéchogène au cortex rénal dans le liquide d'épanchement sous-capsulaire laisse suspecter une fracture rénale. Un processus néoplasique rompu ne peut être exclu.

2. Quels sont les examens complémentaires à envisager ?

Les mesures de la densité et des protéines totales (PT), ainsi que de l’hématocrite (Ht) et de la créatinine dans l’épanchement, comparativement aux valeurs sanguines, permettent l’identification de la nature du liquide : transudat, transudat modifié, urinome, hématome ou uro-hématome.

Dans le cas présenté ici, le liquide d’épanchement présente une densité à 1.022, des PT à 26 g/L, une créatinine à 25 mg/L et un Ht à 12 %. La créatininémie est de 54.7 mg/L et l’Ht de 23.2 %. L’épanchement est donc un transudat modifié.

Une laparoscopie avec biopsie rénale serait la méthode de choix pour exclure un processus néoplasique.

3. Quel traitement proposeriez-vous ?

En médecine humaine, le traitement d’un traumatisme rénal dépend notamment du grade de la lésion. La détermination de ce grade repose sur une classification établie par l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST)[1].

Classification des traumatismes rénaux selon l’AAST

 

Pour les grades I à III/V, un consensus semble établi quant à une gestion purement médicale du traumatisme [2 ; 3]. Pour les grades IV à V/V, un traitement chirurgical par néphrectomie était jusqu’alors recommandé. Toutefois, de récentes études préconisent un traitement médical, y compris pour les hauts grades, et ce à condition que le patient soit hémodynamiquement stable et qu’il ne présente pas d’autres lésions organiques [3].
Dans notre cas, l’échographie abdominale et l’analyse de l’épanchement rénal sous-capsulaire (transudat modifié) permettent de suspecter un traumatisme rénal de grade III/V, c’est-à-dire une lésion corticale inférieure à 1cm sans rupture du système collecteur ou extravasation d’urine [4].
Sur base de la littérature, une gestion médicale de l’insuffisance rénale a donc été réalisée. Toutefois, celle-ci n’a pas permis de stabiliser le patient, et ce en raison de l’existence probable d’une maladie rénale chronique (MRC) préexistante. Au vu du mauvais pronostic lié à la MRC ainsi que de l’âge avancé de l’animal, les propriétaires et l’équipe médicale du CHV se sont accordés sur une décision d’euthanasie.

Références

1- J. DAGENAIS, J.J. LEOW, A.H. HAIDER, Y. WANG, B.I. CHUNG, S.L. CHANG, J.R. ESWARA. Contemporary trends in the management of renal trauma in the United States: A national community hospital population-based analysis. Urology. 2016, 97 : 98-104.

2- M.A. BJURLIN, R.J. FANTUS, R.J. FANTUS, D.V. Comparison of nonoperative and surgical management of renal trauma ; can we predict when nonoperative management fails ? J Trauma Acute Care Surg. 2016.

3- A.M. MAY, O. DARWISH, B. DANG, J.J. MONDA, P. ADSUL, J.SYED, S.A. SIDDIQUI. Successful nonoperative management of high-grade blunt renal injuries. Adv Urol. 2016.

4- THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA. Injury Scoring Scale. A Resource for Trauma Care Professionals [en ligne].