Collapsus trachéal chez un Yorkshire : Traitement par pose d’une prothèse trachéale extra-luminale
Dr Antoine BERNARDÉ (CHV Saint-Martin)
Anamnèse
Pépette, chienne Yorkshire Terrier, stérilisée, âgée de 9 ans et pesant 3,8 kg est référée pour dyspnée inspiratoire et expiratoire, toux et cornage, s’aggravant depuis 2 semaines. Une endocardiose valvulaire mitrale décompensée est traitée médicalement depuis plus d’un an (benazepril 0,2 mg/kg/j en une prise quotidienne). Depuis l’aggravation de la toux 15 jours auparavant, un traitement à base de corticoïdes (Prednisolone 0,5 mg/Kg, 2 fois par jour) et d’anti-tussif codéïné (Néo-Codion ND à dose empirique, correspondant à une dose donnée à un enfant de 20 Kg) a été institué. Aucune amélioration notable n’est rapportée par le propriétaire qui décrit une toux quasi permanente à la sonorité particulière.
Examen clinique
Lors de l’examen clinique, la chienne apparaît alerte et vive avec une respiration constamment laborieuse et bruyante. Ses inspirations et toux, sèches et quinteuses, présentent un timbre particulier typique de type « cri de l’oie ». Aucune autre anomalie n’est détectée.
Examens complémentaires
L’examen radiologique du thorax met en évidence un collapsus trachéal à la jonction entre trachée cervicale et thoracique.
Collapsus trachéal à la jonction entre trachée cervicale et thoracique
En prévision du traitement chirurgical, une endoscopie endo-trachéale est réalisée afin de caractériser davantage l’intensité du collapsus (degré d’affaissement) et son étendue (longueur de trachée concernée).
L’endoscopie permet de mettre en évidence:
- Un aplatissement dorso-ventral de la trachée, selon la phase respiratoire de 25% (stade 1) à 90% (stade 4). Cet aplatissement concerne la moitié caudale de la trachée cervicale ainsi que le début de la trachée thoracique, épargnant les 2 derniers centimètres en avant de la bifurcation bronchique. La localisation de ce collapsus est cohérente avec son aspect radiologique.
- Une hyperhémie muqueuse de trachéite
- Une fonction et une motilité laryngée conservées
En conclusion, la chienne présente un collapsus trachéal sévère, cervico-thoracique, épargnant la seconde moitié de la trachée thoracique.
Aucune paralysie laryngée n’est détectée.
Traitement
Compte-tenu de l’absence d’amélioration avec les traitements médicaux, un traitement chirurgical est proposé.
La procédure est réalisée quelques jours plus tard, sous anesthésie générale. La région cervicale ventrale est tondue largement et préparée aseptiquement. La trachée cervicale est abordée à la faveur d’une incision cutanée ventrale étendue du larynx au manubrium, et de la séparation des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. La trachée apparaît particulièrement aplatie, son aspect évoquant le corps d’un serpent écrasé sur le bitume d’une chaussée.
Aspect intraopératoire de la trachée
Des anneaux de 2 à 3 mm de large sont découpés dans un corps de seringue à usage unique, stérile, pour tenir lieu de prothèses. En s’efforçant de manipuler à minima la trachée et de respecter le nerf récurent laryngé, chaque anneau est passé autour de la trachée, environ tous les 8 à 12 mm, tout au long de la zone concernée par le collapsus. Une traction est effectuée sur la trachée vers l’avant, pour exposer sa portion thoracique craniale, et l’entourer également d’anneaux plastiques.
Quand tous les anneaux sont mis en place, des sutures sont placées entre la paroi de la trachée et l’anneau de façon à augmenter le diamètre de la lumière trachéale.
Positionnement des anneaux extraluminaux
La plaie opératoire est refermée de façon conventionnelle. Une endoscopie trachéale est réalisée aussitôt après l’extubation, puis une radiographie thoracique
Endoscopie trachéale postopératoire
Radiographie thoracique postopératoire
La vidéo-endoscopie et la radiographie montrent toutes deux une bonne ouverture de la lumière trachéale sur toute sa longueur. On remarque sur la vidéo quelques fils de sutures visibles en surface de la muqueuse. On remarque sur la radiographie un pneumo-médiastin iatrogène (entrée d’air dans le médiastin crânial), sans importance clinique, qui rehausse les contours de la trachée. Pépette est effectue ses premiers pas 6 heures après l’intervention, sans bruit respiratoire et alerte.
Le lendemain de l’intervention, elle ne demande qu’à rentrer à la maison.
Suivi
Pépette sera est suivie par la suite par son vétérinaire habituel. Les propriétaires ont constaté la disparition de la plupart de ses signes cliniques anormaux tout au long de la période de suivi de plus d’un an.
DISCUSSION
Ce cas clinique illustre la sémiologie caractéristique d’un collapsus trachéal sévère chez une chienne de race Yorkshire avec notamment un « cri de l’oie » caractéristique. Le collapsus trachéal est rencontré principalement chez des chiens de petite taille (d’un poids inférieur à 7kg). La gravité des symptômes peut être variable. Certains patients présentent des épisodes de syncope.
L’endoscopie respiratoire permet de caractériser avec précision les caractéristiques du collapsus trachéal chez le patient évalué alors que la radiographie ne représente qu’une image instantanée d’une atteinte dynamique. La trachéoscopie permet aussi une planification chirurgicale de meilleure qualité.
Le traitement d’un collapsus trachéal consiste, dans un premier temps, en une prise en charge conservatrice et médicale. La perte de poids de l’animal, l’utilisation d’un harnais, le prévention contre la présence d’irritants pour les voies respiratoires (fumée etc…), l’administration de bronchodilatateurs ou de nébulisation sont recommandés. Lorsqu’une infection est suspectée, un prélèvement au niveau trachéal peut être soumis pour analyse bactériologique et antibiogramme et un traitement antibiotique mis en place.
En cas d’absence d’amélioration, un traitement chirurgical peut être considéré. Ce cas clinique démontre l’amélioration très significative des symptômes suite au traitement chirurgical par mise en place d’anneaux de soutien trachéaux extra-luminaux. La majorité des cas présente ainsi une amélioration clinique dès le réveil, et qui se maintient dans le temps. Seul un tiers nécessite la poursuite d’un traitement médical.
Les principales complications associées à cette technique sont : 1/ une ouverture insuffisante, par manque d’anneaux ou de sutures, ou à cause d’une mauvaise évaluation préopératoire de la longueur du collapsus ; 2/ une atteinte du nerf laryngé récurrent, par une dissection irrespectueuse ou par les anneaux rigides eux-mêmes, avec une paralysie laryngée secondaire. Une laryngoplastie aryténoïde doit alors être réalisée.
Les indications pour la mise en place d’anneaux de soutien trachéaux extra-luminaux sont limitées aux collapsus cervicaux et thoraciques craniaux. Si le collapsus se prolonge jusqu’à la bifurcation bronchique, et que le traitement médical a échoué, seul le stent intratrachéal pourra être proposé.
Le traitement chirurgical par stent intratachéal est associé à de bons résultats cliniques. Cependant il est associé à un coût significativement supérieur et à des complications différentes (fracture ou migration du stent, prolifération de tissu inflammatoire, trachéite chronique, rupture trachéale etc…).
Conclusion
La mise en place d’une prothèse trachéale extra-luminale a permis dans ce cas une amélioration clinique significative pour ce cas clinique et demeure une technique intéressante, et alternative au placement d’un stent endo-luminal.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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