Un cas d'atrésie anale chez un chiot

Luis MATRES-LORENZO, DMV, Unité Chirurgie (CHV Saint-Martin)
Rachel Buttin, DMV, Unité d’Imagerie Médicale (CHV Saint-Martin)
Antoine Bernardé DMV, MS, Dipl ECVS, Unité Chirurgie (CHV Saint-Martin)

 

Une chienne de 6 semaines présente des difficultés a déféquer et un abdomen gonflé depuis 48 heures. Les examens cliniques et radiologiques permettent d’établir le diagnostic d’une atrésie anale associée à une fistule recto-vaginale. Le traitement consiste en la dissection et fermeture de la fistule recto-vaginale suivie de l’anastomose recto-cutanée en lieu et place de l’anus imperforé, ainsi qu’à une reconstruction vestibulo-vulvaire. L’état général et l’appétit sont recouvrés rapidement, et des selles et des mictions normales sont observées 3 jours après l’opération. Cette atteinte congénitale doit être corrigée le plus tôt possible, dès lors que le chiot présente des troubles défécatoires. Selon les types d’atrésie, le sujet peut présenter des défécations perturbées ou totalement absentes. La présence d’un mégacôlon en pré-opératoire péjore le pronostic. Les complications post-chirurgicales sont variables, et le pronostic vital dépend de la possibilité ou non pour le sujet de pouvoir évacuer ses selles à nouveau. Chez ce sujet, la présence d’une fistule recto-vaginale permettait de petites exonérations fécales, retardant sa dégradation clinique, qui lui a permis d’atteindre l’âge de 6 semaines. La continence fécale post-opératoire est difficilement prédictible. La technique chirurgicale doit respecter au mieux les tissus périanaux dans l’espoir qu’une ré-innervation honteuse s’y effectue à partir de fibres orphelines.

1.1/Introduction et anamnèse

Un chiot bouledogue français femelle de 6 semaines est référé en consultation de chirurgie pour abdomen gonflé, difficulté à déféquer, ténesme et mictions malodorantes depuis 48 heures. Elle vit avec ses 2 frères et sa mère qui ne présentent pas d’anomalies. Son caractère est devenu plus agressif depuis quelques jours, ce que son propriétaire attribue à de l’inconfort et de la douleur.

1.2/ Examen clinique

Le chiot présente un abdomen balonné, douloureux à la palpation, avec un côlon distendu par des selles molles. L’examen de la région périnéale montre des selles liquides sortant par la vulve, et un anus imperforé. Le chiot est par ailleurs anoure.
La stimulation périnéale, par pincements cutanés répétés, avec une pince hémostatique de type mosquito autour de l’anus imperforé, entraine des mini-contractions et des plaintes du chiot, laissant supposer qu’une innervation sensivo-motrice est présente dans la région du sphincter anal possiblement présent sous la peau.

 

Le reste de l’examen clinique général du chiot ne révèle aucune autre anomalie.
L’examen clinique du chiot nous permet d’etablir un diagnostic d’atrésie anale (AA), probablement associée à une fistule recto-vaginale ou recto-vestibulaire (FRV).

1.3/ Examens complémentaires

Un examen cytobactériologique des urines, recoltées par cystocentèse ne montre pas d’anomalie.
Deux incidences radiographiques de l’abdomen sont réalisées sans sédation. L’incidence latérale droite et ventro-dorsale confirment la présence de selles déshydratées dans l’ensemble d’un côlon légèrement dilaté, sans réel mégacôlon, ainsi qu’une atrésie rectale et une agénesie de la queue. Ces clichés radiologiques ne permettent pas de classer le type de malformation recto-anale.

 

Compte tenu de l’atrésie recto-anale et de l’agénésie de la queue, et dans le but de rechercher d’autres anomalies neurologiques congénitales non visibles à la radiographie et décrites chez ce type d’animaux [7], nous proposons au propriétaire un examen tomodensitométrique avec produit de contraste pour :

 

Les résultats du scanner confirment la séparation ano-rectale (>1cm) et la communication abérrante (fistule) recto-vaginale. On note une diminution du diamètre du rectum dans sa partie la plus caudale, qui s’incline ventralement et longe le vagin jusqu’à son infundibulum, sans rejoindre la peau où devrait se trouver l’anus. Le reste des organes abdominaux et de la colonne vertebrale ne présentent pas plus d’anomalie que celles déjà décrites à la radiographie. Un diagnostic définitif d’AA de type III associée à une fistule recto-vaginale est établi.

 

1.4/ Traitement chirurgical

1.4.1/Anesthésie

Le patient a été anesthésié pour l’examen scanner, avec un protocole correspondant à un ASA II (patient avec anomalie systémique modérée). Après prémédication par voie intra-veineuse (IV) d’une association de diazepam [Valium Roche®, 0,25 mg/kg] et de morphine [Morphine Aguettant®, 0,1mg/kg], l’induction est réalisée par injection IV d’alfaxalone [Alfaxan Vétoquinol®, 2 à 4mg/kg] jusqu’à effet. Un relais par Isoflurane [Vetflurane Virbac®] 2% est mis en place après intubation trachéale. L’antibioprophylaxie est assurée par une injection en IV lente d’amoxicilline-clavulanate [Augmentin GlaxoSmithkline®,12.5mg/kg]. Le traitement a été réalisé dans la prolongation de cette anesthésie.
Le chiot est positionné en décubitus ventral, avec le bassin surélévé et les membres pelviens suspendus au bord de la table. La région périnéale a été préparée aseptiquement pour l’intervention.

1.4.2/Technique

Le principe du traitement chirurgical est de disséquer la fistule recto-vaginale et de l’anastomoser à la peau dorsalement à la vulve, ainsi que de reconstruire la zone vestibulo-vulvaire.
Une techinique similaire à celle décrite dans la bibliographie [5] a été réalisée en respectant au maximum la fistule, gage d’une longueur suffisante pour anastomoser le rectum à la peau. Après incision cutanée verticale périnéale médiane, partant du bord dorsal de l’anus imperforé jusqu’au bord dorsal de la commissure vulvaire (episiotomie), les tissus sous-cutanés sont explorés. Ni sacs anaux ni sphincter anal externe ne sont reconnus. L’exposition du vestibule est facilité par la mise en place d’un écarteur autostatique de Gelpi. L’abouchement de la fistule est identifié dorsalement. Le méat urétral est également identifié et sondé avec une sonde urinaire de 6 Fr pour éviter son traumatisme. La fistule rectale est délicatement dissequée au plus près du plafond vestivulaire.

 

La muqueuse et la sous-muqueuse de la fistule sont suturées à la peau, en lieu et place de l’anus absent : 8 mm au dessus du bord dorsal de la vulve, avec des points simples d’un monofilament résorbable (Byosin Covidien® 4-0). La traction caudale de la fistule jusqu’à l’ouverture anale permet une anastomose sans tension.

 

La paroi dorsale du vestibule et la partie souscutanée de l’episiotomie sont suturées grâce à un surjet simple avec le même type de monofilament. La partie cutanée est suturée avec des points simples d’un monofilament non-résorbable (Ethilon Ethicon® 4-0).

 

1.5/ Résultats

Le réveil du chiot se déroule sans anomalie. Trois journées d’hospitalisation sont nécessaires pour objectiver l’émission correcte de selles et urines. Le chiot est continent sur le plan urinaire. L’émission des selles est continue. La sortie du chiot, jugé alors parfaitement normal hormis l’incontience fécale, est réalisée avec des consignes de repos strict, de poursuite du traitement antibiotique pendant encore 3 jours, et d’antisepties tri-quotidiennes de la région périnéale. Le port d’une collerette est instauré jusqu’au retrait des fils. Il est recommandé au proprétaire d’administrer par voie orale un laxatif osmotique, uniquement en cas de durcissement des selles et de difficulté d’éxonération [Lactulose, Duphalac Mylan solution buvable® 0.5ml/kg PO, q 12h).

1.5.1/ suivi à court terme

Le chiot a été présenté 10 jours après l’opération pour retirer les fils. La cicatrisation et l’ouverture anale sont jugées correctes et les sutures sont retirées. Il n’y a pas de reflexe périnéal. Des signes de tenesme et de constipation sont signalés à ce stade par le proprietaire. Un traitement médical à base de lactulose (Duphalac ®) est initié, à la dose de 0.5ml/kg PO, toutes les 12h. Ce traitement s’avère partiellement efficace, et des radiographies abdominales révèlent une stase fécale dans le côlon descendant. Un bouginage recto-anal est réalisé à J+16, sous sédation, à l’aide d’une sonde de foley introduite sur 3 cm dans l’orifice anal, dont le ballonet est doucement gonflé à l’aide d’eau, jusqu’à dilater l’orifice anal et le rectum qui le précède au diamètre souhaité subjectivement. La dilatation est maintenue pendant environ 3 minutes.

 

Le chiot est placé sous une ration associant courgettes et psyllium blond à son alimentation habituelle, et l’introduction par voie rectale d’une canule de microlax unidose [microlax bébé, Johnson & Johnson®], est prescrite 2 fois/24 h pendant une semaine.

1.5.2/ Suivis à 4, 8, et 16 semaines.

Lors du contrôle à 4 semaines le chiot présente un très bon état géneral. Il ne présente presque plus d’incontinence fécale, et semble avoir un tonus périnéal, diminué par rapport aux autres chiots de la portée. Son propriétaire juge alors son transit digestif normal, et continue uniquement l’adjonction de psyllium à la ration, distribuée en 2 repas quotidiens. A 8 semaines, le chiot est alerte, et se souille très rarement de selles. A 16 semaines, le chiot est parfaitement alerte et a rattrappé son retard de croissance. Dans l’ensemble, le propriétaire rapporte des défécations intermittentes à la maison, tandis que le chien évacue l’essentiel de ses excréments au cours de ses sorties hygiéniques. Sa vie est donc considérée comme presque normale. Sur un plan clinique, il nous semble percevoir à ce stade un reflexe périnéal intermittent.

2/ DISCUSSION

2.1/ Epidémiologie et pathogénie de l’AA associée à la FRV.

L’atrésie anale est une anomalie congénitale résultant d’un développement embryologique anormal de la région cloacale. Les tractus gastro-intestinal, urinaire et génital communiquent initialement dans un cloaque. L’atrésie anale se développe durant la formation de l’embryon, quand la formation du pli uro-rectal séparant le cloaque primitif en rectum et en sinus uro-genital) n’est pas complet. Il en résulte un anus imperforé, plus ou moins associé à une fistule recto-génitale ou urétrale.
L’incidence de cette affection est peu documentée dans le monde vétérinaire. Une étude retrospective, portant sur environ 40 ans, indique une incidence d’environ 0.007% chez le chien [8]. Les chats peuvent également souffrir de cette anomalie. Aucune prédisposition raciale n’a été identifiée, bien que les caniches et les bulldogs anglais semblent surreprésentés. Les femelles sont 1.79 fois plus affectées que les mâles [8]. Chez le mâle, la fistule, quand elle existe, se développe entre le rectum et l’urètre. Il n’y a pas de preuve de caractère héréditaire pour ces affections.

2.2/ Classification

Une classification similaire à celle utilisée en médecine humaine a été décrite chez le chien :[2]

 

L’AA type I correspond à une sténose anale avec un anus perforé. Normalement, du meconium ou du matériel fécal est présent à l’anus.
L’AA type II montre un anus imperforé (membrane anale) et un rectum qui finit dans un sac aveugle près de l’anus (< 1 cm). Les sacs anaux ne presentent pas d’anomalie
L’AA type III présente également un anus imperforé, mais la fermeture rectale se situe plus loin de l’anus (> 1cm). Dans ce type d’anomalie, une agénésie des sac anaux ou de la queue, et une hypo- ou agénésie du sphincter anal peuvent être présents. Une fistule recto-vaginale est souvent associée à ce type d’anomalie dans la bibliographie.
L’AA type IV implique une discontinuité entre la portion proximale aveugle du rectum et un rectum distal relié à l’anus. Ce type d’anomalie n’a jamais été décrite dans la littérature vétérinaire.
Les deux principales conséquences de ces anomalies sont la rétention fécale avec mégacôlon, et, en cas de fistule, l’infection urinaire ascendente quelquefois accompagnée de lithiase urinaire par struvites.
D’autres anomalies peuvent êtres rencontrées chez ces sujets : agénesie anale, spina bifida, kyste sous-arachnoidien ou parésie des membres postérieurs.
Dans le cas présent, notre sujet présentait une AA de type III avec FRV, avec agénésie anale, agénésie des sacs anaux et probablement du sphincter anal, sans évidence de lithiase urinaire ni d’anomalie rachidienne.

2.3/ Clinique de l’AA.

Les signes cliniques de l’AA apparaissent quelques jours à quelques semaines après la naissance. Les chiots avec une AA de type I développent le plus souvent constipation et ténesme après le sevrage [8]. En l’absence de fistule recto-génito-urinaire, et bien qu’il n’y ait aucune exonération de selles depuis la naissance, les chiots répondant aux AA de types II, III ou IV présentent également des signes cliniques à partir du sevrage. Un gonflement périnéal associé à une protusion de la membrane anale due à l’accumulation de méconium et de fécès dans le rectum est observé en cas d’AA de type II, tandis que le gonflement abdominal, éventuellement accompagné de vomissements, prédomine en cas d’AA de type III et IV. Dans tous les cas, une altération de l’état général est remarquable après quelques jours d’évolution. Dans les AA de type III avec fistules, l’émission de selles par la vulve est la règle chez la femelle.
Les signes cliniques présentés par notre sujet, dominés par le gonflement abdominal, les vomissements et l’altération de l’état général, et l’émission de selles par la vulve étaient très cohérents avec une AA de type III avec fistule.

2.4/ Eléments du diagnostic

Si une AA est supectée, la radiographie abdominale simple est l’examen complémentaire à réaliser en première intention. Cela permet de mettre en évidence d’autres anomalies qui peuvent accompagner cette affection (une agénesie de la queue, des calculs urinaires, ou la présence d’un mégacolon). La présence d’un mégacôlon en préopératoire péjore le pronostic postopératoire, et un traitement doit être initié le plus rapidement possible. Une colotomie voire une colectomie subtotale peuvent être nécessaires dans les cas les plus sévères. [5]
En l’absence d’émission de selles par l’orifice génito-urinaire, l’examen de choix pour le diagnostic définitif de FRV en médecine vétérinaire est l’urétrographie rétrograde ou le vaginogramme par injection d’un produit de contraste (5-7 ml iodine [Iohexol 65% ; Omnipaque 300® GE Healthcare SA, France]) [4] à travers l’orifice vulvaire ou de la fistule avec une sonde urinaire de 3 Fr. Dans notre cas, l’examen clinique (présence de selles dans le vagin) et la radiographie simple nous a permis d’etablir un diagnostique définitif de FRV sans mégacôlon associé.
En medecine humaine le scanner ou IRM sont couramment utilisés pour évaluer et typer anatomiquement l’AA et la FRV.[1, 6] Nous avons conseillé directement ce type d’examen afin d’obtenir une meilleur planification préopératoire, et pouvoir écarter d’autres possibles anomalies congénitales pouvant affecter le pronostic (spina bifida ou kyste sous arachnoidien)[7]. Il nous a permis de classer notre AA associée à une FRV de type III. D’autres examens complémentaires comme l’échographie ou la fluoroscopie peuvent être utilisés comme éléments diagnostiques.[2]

2.5/ Traitements

2.5.1/ Médical

Un traitement médical est préconisé chez les très jeunes sujets, quand, compte tenu de leur âge, une anesthésie est jugée risquée, et s’ils peuvent attendre une correction chirurgicale parce qu’une fistule existe et permet une exonération fécale. L’objectif sera d’éviter coprostase et mégacôlon, en attendant l’opération. Des rations ménagères avec des compléments riches en fibre (psyllium blond), du lactulose (0.5ml/kg PO, q 12h) ou du Cisapride (0.5 mg/Kg, PO, q 12h) peuvent être utilisées pour favoriser le passage des selles au travers de la fistule. Ces jeunes sujets doivent être particulièrement surveillés quant au risque d’infection urinaire. En cas de doute, une récolte d’urines par cystocentèse permet un examen microscopique du culot de centrifugation. [2, 4]

2.5.2/ Chirurgical

Plusieurs études démontrent que le pronostic d’une AA avec FRV est meilleur quand la fistule elle-même est utilisée pour reconstruire le canal anal.[4, 5] Des études histopathologiques et manométriques chez l’enfant et chez le porc ont mis en évidence un pseudo-sphincter anal interne, constitué de fibres musculaires lisses (fml), dans la connexion fistuleuse entre l’intestin et le tractus urogenital.[5] S’il en est de même chez le chien, où le sphincter anal interne contribue pour 50 à 80% au tonus anal normal,[3] on comprend l’intérêt de préserver la fistule pour l’anastomose recto-cutanée.[3]
Deux objectifs sont poursuivis au cours du traitement chirurgical : 1/ La séparation complète du rectum et du vagin ; 2/ L’anastomose recto-cutanée. La préservation de la fistule, au cours de la technique, présente potentiellement 4 avantages par rapport à d’autres techniques dans lesquelles la fistule n’est pas preservée : La paroi ventrale du rectum n’est pas incisée, diminuant ainsi le risque de déhiscence et d’infection ; il est plus simple de séparer le vagin du rectum ; on obtient moins de tension dans le site d’anastomose recto-anal ; et enfin on peut espérer récupérer des fibres contribuant plus tard à un sphincter anal interne.
Certains cas, le plus souvent chez le chat, peuvent presenter une FRV trop étroite. Pour ce type de cas, une technique a été décrite utilisant la fistule comme lambeau pour élargir la communication recto-anale.[4]

2.6 Complications.

Quelques complications immédiates ont été décrites suite à l’opération de FRV, telles que la déhisence des sutures, l’incontinence fécale, le ténesme ou des douleurs au moment de la défécation.[4] Le mégacôlon pourrait persister après l’opération et motiver une deuxième opération si le traitement médical s’avère inefficace (colectomie subtotale). Il est donc conseillé de continuer le traitement médical pendant 2-4 semaines en postopératoire.[7]
Une autre complication postopératoire à l’origine d’une coprostase est la formation d’un tissu cicatritiel ou sténose au niveau de l’anastomose recto-cutanée. Dans cette occurrence, le bouginage par sonde avec ballonet gonflable (sonde de Folley) est conseillé. L’efficacité de cette technique n’a été démontrée que dans des cas d’AA de type I, où elle est le traitement de choix. Dans des cas de sténoses après traitement chirurgical d’AA de type II et III associées à des FRV, son efficacité n’est pas si claire, et cette maneuvre n’est pas exempte de risque (un chiot a developpé une péritonite après bouginage, sans doute par nécrose pariétale et fuites septiques).[2, 4]
Une complication retardée lié à cette technique chirurgicale, est le gonflement de la muqueuse anale et du tissu périneal durant le premier oestrus. Du tissu sensible aux oestrogènes peut être présent dans la fistule transplantée, expliquant ces modifications cycliques, quelquefois accompagnées d’un prolapsus rectal. Pour prévenir ces manifestations, la stérilisation est fortement conseillée chez la femelle avant ses premières chaleurs.

Conclusion

Le traitement d’une AA associée à une FRV est chirurgical. Une FRV non opérée est source de complications comme le mégacôlon, des infections ascendentes du tractus urinaire ou une insuffisance rénale chronique. [4, 7] Il convient donc de diagnostiquer et traiter cette affection le plus tôt possible.
La fistule, comme montré dans notre cas clinique, doit être conservée comme partie importante de la reconstruction recto-anale pour augmenter les chances de continence fécale postopératoire.

Références

1. Cantor RM, Sadowitz PD. Neonatal emergencies. New York: Mc-Graw-Hill Medical, 2010;121

2. Ellison GW, Papazoglou LG. Long-term results of surgery for atresia ani with or without anogenital malformations in puppies and a kitten: 12 cases (1983-2010). J Am Vet Med Assoc 2012;240:186-192

3. Hedlund CS: Surgery of the perineum, rectum and anus, in Fossum TW (ed): Small Animal Surgery (ed 2). Philadelphia, PA, Mosby, 2002, pp 415–449

4. Jardel N, Vallefuoco R, Viateau V. A fistula flap technique for correction of type II Atresia ani and rectovaginal fistula in 6 kittens. Vet Surg 2013;42:180-185

5. Maller S, Gillian W. Preservation of the fistula for reconstruction of the anal canal and the anus in atresia ani and rectovestibular fistula in 2 dogs. Vet Surg 2005;34:148-152

6. Rosen NG, Beals DA. Pediatric imperforate anus. Available at:emedicine.medscape.com/article /929904-overview. Accessed May 11, 2011

7. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery Small Animal: vol 2. Elsevier Saunders 2012. Chapter 92, p: 1571-1573

8. Vianna ML, Tobias KM. Atresia ani in the dog: a retospective study. J Am Anim Hops Assoc 2005;41:317-322