Hernie abdominale entrainant un étranglement vésical chez un chat

B. SCHERPEREEL, DMV.
R. BUTTIN, DMV,
L. MATRES-LORENZO, DMV, résident ECVS, service de chirurgie.
F. BERNARD, DMV, IPSAV, Dipl. ECVS, DESV, service de chirurgie (CHV Saint-Martin)

 

Anamnèse

Une chatte de race Européenne stérilisée de 6 ans est référée en urgences pour prise en charge d’une volumineuse masse abdominale associée à une dysurie et des vomissements évoluant depuis le retour d’une sortie la veille. Une échographie réalisée par le vétérinaire référant a révélé une hernie de la vessie qui a justifié une cystocentèse décompressive. Les propriétaires rapportent également que la chatte a subi une fracture complexe du bassin 9 mois auparavant, traitée par cageothérapie, sans aucune séquelle.

Examen clinique

L’examen clinique d’admission révèle une légère déshydratation, ainsi que la présence d’une volumineuse masse en région ventro-caudale, partiellement dépressible mais non réductible, non circonscrite (photo 1). Le reste de l’examen ne présente pas d’anomalie.

 

Examens complémentaires

La radiographie abdominale confirme le passage de la vessie au travers de la paroi abdominale caudale. L’échographie abdominale révèle la présence d’une brèche abdominale de 1 cm de diamètre dans laquelle passe l’apex vésical (photo 2). Un rétrécissement du diamètre vésical est noté au niveau de la brèche abdominale. Un discret épanchement péri-vésical est visualisé, probablement secondaire à la cystocentèse réalisée.

 

La créatininémie et l’urémie sont dans les normes (respectivement à 16.1 mg/L et 1.652 g/L).

La vidange vésicale manuelle est impossible. Une nouvelle cystocentèse est donc effectuée. La densité urinaire est à 1,025. L’examen microscopique montre uniquement une hématurie (à quatre croix). La culture bactérienne est négative.

Un scanner abdominal est réalisé afin de mieux planifier l’intervention chirurgicale. Il confirme les observations échographiques : la vessie traverse la paroi musculaire abdominale caudale au niveau de l’aire pré-pubienne (photo 3). Elle est étranglée au niveau du site herniaire. Le tendon pré-pubien est arraché de son attache au tubercule ventral du pubis. Le reste des structures abdominales ne présente pas d’anomalie.

 

L’examen clinique ainsi que les résultats des examens d’imagerie (radiographie, échographie, scanner) permettent de poser le diagnostic d’hernie abdominale avec étranglement vésical, sans insuffisance rénale ni infection urinaire associée.

Traitement

La prise en charge est essentiellement chirurgicale. Après incision cutanée en regard de la hernie, le sac herniaire, volumineux, est visualisé (photo 4).

 

La hernie est compliquée de nombreuses adhérences : les graisses intra-abdominales sont de consistance et d’aspect modifiés secondaire à la fibrose locale (photo 5).

 

Le sac herniaire est ensuite incisé, et les adhérences entre celui-ci et la vessie sont progressivement libérées (photo 6).

 

Le trou dans la paroi abdominale est élargi le long de la ligne blanche. Le tiers crânial de la vessie ainsi libérée des adhérences s’est révélé entièrement nécrosé (photo 7), ce qui a justifié une cystectomie partielle (photo 8).

 

La vessie est par la suite réduite dans la cavité abdominale (photo 9). La paroi abdominale pré-pubienne est reconstruite par pose de multiples points simples et points en U entre les muscles et fascia abdominaux ventraux et le tendon pré-pubien à l’aide de sutures résorbables et irrésorbables.

 

Dès le lendemain de la chirurgie, la chatte est en très bon état général. Les mictions se sont normalisées. L’échographie de contrôle ne montre pas de complications post-chirurgicales. La chatte ne reste hospitalisée qu’un jour supplémentaire, avec poursuite du traitement médical anti-inflammatoire et antibiotique déjà instauré (robenacoxib à 1 mg/kg SID pendant 3 jours, amoxicilline et acide clavulanique à 12.5 mg/kg BID pendant 10 jours). Un repos strict pendant 3 semaines après la chirurgie est préconisé.

Suivi

Six mois après la chirurgie, un contrôle téléphonique est effectué et la chatte a conservé un très bon état général. Les mictions sont restées normales, aucune récidive de la hernie n’est rapportée par les propriétaires.

Discussion

Une hernie abdominale se définit comme toute fragilité dans la paroi abdominale qui s’accompagne d’une protrusion du contenu abdominal. Elles peuvent être congénitales, ou secondaires à un traumatisme [1]. Les hernies abdominales caudales, comme c’est ici le cas, sont plus fréquemment d’origine traumatique, bien qu’elles restent rares. En effet, dans une étude sur 600 animaux ayant subi un accident de la voie publique, seules 2 hernies abdominales ont été diagnostiquées [2, 5]. De même, sur 132 chats parachutistes, seuls 2 présentaient une hernie abdominale [3, 5]. La plupart du temps, les hernies abdominales résultent d’un traumatisme pénétrant (morsure de chien pour 54% des cas chez le Chien et 40% chez le Chat, entre autres) [4, 5]. Dans le cas présenté ici, aucune plaie ouverte n’a été mise en évidence.

Les hernies abdominales peuvent parfois se révéler être un vrai challenge diagnostique. Dans un certain nombre de cas relativement subtils, comme dans le cas présenté ici, les hernies abdominales peuvent ne pas être détectées par le vétérinaire suite au trauma initial. Parmi les hernies abdominales, la hernie pré-pubienne est un cas particulier où l’ensemble ou une portion des muscles abdominaux prenant insertion sur le pubis est arraché à la limite avec celui-ci. Chez la majorité des animaux, la portion caudale des glandes mammaires est aussi une zone d’accumulation de graisses. Il est ainsi difficile lors de l’examen clinique de différencier une hernie abdominale d’une accumulation locale physiologique de graisses dans cette localisation.

Autant que possible, l’examen clinique est combiné avec des examens d’imagerie afin d’augmenter les chances d’objectiver la présence d’une hernie et, le cas échéant, d’identifier les potentiels organes impliqués. En l’absence de diagnostic précoce, une contraction progressive de la brèche dans la paroi abdominale peut intervenir entrainant une strangulation progressive des organes herniés, comme constaté dans ce cas. La hernie abdominale est dite étranglée lorsqu’elle implique le passage d’un organe abdominal et que la circulation de celui-ci est partiellement ou totalement altérée, résultant en une nécrose voire une rupture de l’organe en question.

Aucun examen complémentaire d’imagerie ne permet avec certitude de présager de l’état d’irrigation des organes herniés, bien que l’échographie en mode Doppler semble en donner une première idée [6]. Dans le cas présent, seule la chirurgie a permis de mettre en évidence la nécrose d’une partie de la paroi vésicale. Lors de l’évaluation échographique, la déformation de la vessie du fait de son engagement dans la hernie, rendait encore plus difficile l’évaluation et la détection d’éventuelles anomalies des structures vasculaires ou dans la zone où se situent les nerveuses principales (voir rappel anatomique dans l’encadré 1). Il n’existe d’ailleurs aucune proportionnalité entre la concentration sérique en lactates et le degré d’hypoxie d’un organe à un moment donné. C’est la diminution de la lactatémie en pré- et post-opératoire qui permet d’établir un pronostic par rapport à la perfusion tissulaire [7].

Pour toute hernie abdominale, une prise en charge chirurgicale est conseillée. Lorsque la vessie est impliquée, l’évaluation de la fonction rénale par la mesure a minima de la créatininémie permet d’écarter une insuffisance rénale post-rénale. Une cystocentèse décompressive peut être indiquée afin d’éviter la surcharge vésicale qui pourrait provoquer la rupture de cet organe dont la paroi est déjà fragilisée. Si le remplissage vésical est trop rapide, la mise en place d’une sonde de cystostomie (photo 10) peut se révéler bénéfique. Elle nécessite néanmoins une sédation de l’animal.

Le traitement chirurgical d’une hernie abdominale consiste en la réalisation d’une laparotomie par la ligne blanche. Celle-ci est préférée à un abord local de la hernie car elle permet d’évaluer l’ensemble des organes abdominaux, détecter de manière plus fiable d’autres déchirures de la paroi abdominale et de rendre la réparation chirurgicale de la hernie plus facile à réaliser tout en protégeant plus efficacement les structures neuro-vasculaires et intra-abdominales. Si des organes viables ne sont pas réductibles dans l’abdomen, le trou de la hernie est élargi. Lorsque les organes présents dans la hernie sont étranglés, une exérèse en bloc des portions nécrosées est réalisée afin d’éviter un relargage massif de substances vasoactives dans la circulation générale qui peuvent provoquer la mort brutale du patient [8].

Dans le cas de la vessie, la cystectomie est réalisée en préservant, autant que faire se peut, les structures vasculaires et nerveuses : la portion dorsale de la vessie est évitée autant que possible. La préservation du trigone vésical favorise aussi la cicatrisation et la régénération de la muqueuse vésicale par la migration des cellules issues de l’épithélium des uretères terminaux et de l’urètre. Chez l’humain, jusqu’à 75% de la vessie peuvent être retirés : la capacité vésicale sera recouverte au bout de quelques mois. Ceci est moins bien documenté chez les carnivores domestiques. Chez un chien, le volume vésical total a été retrouvé 10 mois après l’exérèse de 35-40% de la capacité vésicale, sans pollakiurie ni incontinence. Chez un autre chien chez qui 90% de la vessie ont été retirés, le volume était encore diminué de plus de 70% 9 mois après la chirurgie [9].

La mise en place d’une sonde de cystostomie ou d’une sonde urétrale à demeure peut-être indiquée lorsqu’une portion importante de la paroi vésicale est excisée afin de réduire les tensions qui s’exercent sur la paroi vésicale lors du remplissage de l’organe [11].

La paroi de l’abdomen est reconstruite dans la majorité des cas à l’aide de suture résorbables. Dans le cas de hernies abdominales prépubiennes, des sutures à résorption lente ou irrésorbables sont utilisées du fait du délai de cicatrisation plus important de l’insertion musculaire. Une technique qui réduit les forces de tension est choisie (points en croix ou de matelassier). Des tunnels osseux dans le pubis cranial permettent une réparation stable sans grande dissection. Les sutures peuvent aussi être passées autour du pubis au travers du foramen obturateur.

En l’absence d’autre élément pathologique, le pronostic d’une herniorraphie abdominale est bon, la principale complication post-opératoire à craindre étant la déhiscence de plaie. Lors de cystectomie, des échographies de contrôle doivent être prescrites pour détecter toute fuite d’urine ou aspect anormal de la paroi de l’organe.

Les hernies abdominales traumatiques ne sont parfois pas détectées initialement du fait de symptômes parfois peu spécifiques. Lors de hernie chronique, l’étranglement des organes par la sténose cicatricielle complique la prise en charge. Lors de strangulation de la vessie, les points clés sont le dosage de la créatinine, la diminution de la pression intra-vésicale en pré- et en post-opératoire, et la cystectomie au-dessus de l’anneau herniaire lorsque cela est nécessaire. Come dans le cas présent, le pronostic peut être favorable même lorsqu’une portion significative de la paroi vésicale est nécrosée.

Encadré 1 : anatomie vésicale et localisation des structures vasculaires et nerveuses.

  • La vessie est composée de 3 parties : l’apex, le corps et le col. Chaque uretère longe la paroi dorso-latérale de la vessie sur une courte distance avant de s’ouvrir dans la cavité vésicale. Le trigone vésical correspond à la région interne entre l’abouchement des uretères et l’urètre proximal.
  • La vascularisation de la vessie se localise en région dorsale. Elle est constituée par l’artère vésicale caudale, qui irrigue la majeure partie de la vessie, et par l’artère vésicale caudale, bien moins importante, qui en vascularise la partie crâniale.
  • Les structures nerveuses vésicales convergent au niveau du plexus pelvien avant de longer la paroi dorsale du col vésical.

Bibliographie :

[1] D. Zulauf, K. Voss et coll. Herniation of the urinary bladder through a congenitally enlarged inguinal canal in a cat. Société des Vétérinaires Suisses, 2007, 559-562.

[2] R. J. Kolata, D. E. Johnson. Motor vehicle accidents in urban dogs : a study of 600 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1975, 167, 938.

[3] W. O. Whitney, C. J. Mehlhaff. High-rise syndrome in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1987, 191, 1399.

[4] D. R. Waldron, C. S. Hedlund et coll. Abdominal hernias in dogs and cats : a review of 24 cases. Journal of the American Animal Hospital Association, 1986, 22, 817.

[5] S. P. Shaw, E. A. Rozanski et coll. Traumatic Body Wall Herniation in 36 Dogs and Cats. Journal of the American Animal Hospital Association, 2003, 39.

[6] P. Bargellini, R. Orlandi et coll. Evaluation of contrast-enhanced ultrasonography as a method for detecting gallbladder necrosis or rupture in dogs. American College of Veterinary Radiology, 2016, 57.

[7] L. C. Sharkey, M. L. Wellman. Use of lactate in small animal clinical practice. Veterinary Clinics of North America : Small Animal Practice, 2013, 43, 6.

[8] M. R. Beittenmiller, F. A. Mann et coll. Clinical anatomy and surgical repair of prepubic hernia in dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association, 2009, 45, 284-290.

[9] Y. Zhang, D. Frimberger et coll. Challenges in a larger bladder replacement with cell-seeded and unseeded small intestinal submucosa grafts in a subtotal cystectomy model. BJU International, 2006, 98, 1100.

[10] A. Pozzi, D. D. Smeak et coll. Colonic seromuscular augmentation cystoplaty following subtotal cystectomy for treatment of bladder necrosis caused by bladder torsion in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 2006, 229, 235.

[11] K. S. Stiffler, A. M. Stevenson et coll. Clinical use of low-profile cystotomy tubes in four dogs and a cat. Journal of the American Veterinary Medical Association, 2003, 223, 325.