Empyème cérébral chez un Maine Coon de 4 ans

Dr Anne-Laura Potelle (DMV), Dr Rachel Buttin (DMV) Service d’Imagerie Médicale (CHV Saint-Martin)

 

1. Anamnèse

Un chat mâle castré Maine Coon de 4 ans est référé pour un amaigrissement évoluant depuis 2 mois. Il est correctement vacciné et vermifugé. Une douleur abdominale et une difficulté à sauter sur les meubles sont rapportées par les propriétaires.

Des nodules obstruant les conduits auditifs ont été retirés 3 mois auparavant. L’analyse histologiqueest en faveur de tumeurs bénignes des glandes cérumineuses.

 

2. Examen clinique

L’examen clinique général révèle une discrète hypothermie à 37.6°C et une douleur modérée diffuse à la palpation abdominale. Le reste de l’examen clinique général et l’examen neurologique ne présentent pas d’anomalie.

L’examen otoscopique met en évidence une otite cérumineuse et purulente bilatérale. Un écouvillon auriculaire est réalisé. Des polynucléaires neutrophiles et des bacilles en quantité modérée sont observés au microscope après étalement et coloration sur une lame.

Au cours de l’hospitalisation, une dysphagie est notée.

 

3. Examens complémentaires

Le bilan biochimique (urée, créatinine, PAL, ALAT, protéines totales et albumine) et la numération et formule sanguine ne révèlent pas d’anomalie. Le test Snap fpl est normal.

Des examens d’imagerie médicale sont réalisés pour investiguer la douleur abdominale.

Les radiographies abdominales faites par le vétérinaire référant ne montrent pas d’anomalie.

Une échographie abdominale met en évidence une splénomégalie marquée diffuse non spécifique, une hypoéchogénicité des nœuds lymphatiques mésentériques, une choléstase biliaire, un pancréas discrètement hypoéchogène possiblement inflammatoire et de petits calculs pyéliques bilatéraux non obstructifs.

Un scanner de la tête est réalisé pour explorer la dysphagie observée lors de l’hospitalisation et visualiser les bulles tympaniques. Une masse tissulaire envahit la partie horizontale du conduit auditif externe et la fosse floculaire gauche. Une otite moyenne est présente et associée à une ostéomyélite de la bulle tympanique. Une zone fortement inflammatoire, probablement phlegmoneuse, est visible médialement à la bulle tympanique gauche et ventralement à l'os basisphénoïde. Une ostéomyélite secondaire de l'os basisphénoïde et de la partie ventrale de l'os occipital est mise en évidence. Les images tomodensitométrique sont très en faveur d’un empyème intracrânien associé à une importante méningite étendu ventralement au tronc cérébral, entraînant une déviation dorsale de celui-ci et une compression du cervelet.

Image 1 :Coupe tomodenstométrique transverse de la tête montrant une ostéomyélite touchant la bulle tympanique gauche et l’os basisphénoïde (flèche)

 

Image 2 :Coupe tomodensitométrique transverse de la tête montrant une masse envahissant le conduit auditif externe gauche associée à une otite moyenne bilatérale, plus sévère à gauche.

 

Image 3 :Coupe tomodensitométrique transverse de la tête montrant une plage hypodenseintracranienneextraxiale associée à une importante méningite évoquant un empyème (flèche)

 

Image 4 : Coupe tomodensitométrique sagittale de la tête montrant l’empyème (flèche) entrainant une déviation dorsale du tronc cérébral

 

4. Traitement

Une TECABO (Total Ear Canal Ablation and Bulla Osteotomy) a été effectuée à gauche. Cette technique consisteà retirer le canal auditif avec une ostéotomie et un curetage complet de la bulle tympanique. Un prélèvement pour une bactériologie a été réalisée avant un rinçage avec du sérum physiologique et de la chlorhexidine diluée. Un drain de Redon a été mis en place avec un système aspiratif continu pendant quelques jours.

Une corticothérapie à dose dégressive associée à une antibiothérapie (triméthoprime, sulfamide et métronidazole) a été commencée en attendant les résultats bactériologiques et l’antibiogramme. Un antalgique morphinique a également été mis en place.

Pasteurella multocida a été mise en évidence sensible à tous les antibiotiques testés (dont les sulfamides et triméthoprime).

 

5. Suivi

Malgré le traitement, une dégradation de l’état général et une anorexie est notée. Une euthanasie est alors décidée par le propriétaire.

 

DISCUSSION

Les empyèmes sont des collections suppurées extra-axiales. Ils peuvent être sous-duraux c'est-à-dire localisés entre la dure-mère et l’arachnoïde (cas le plus fréquent dans la boîte crânienne) ou extraduraux.

1. Etiologie [1],[2],[3]

Le parenchyme cérébral étant très résistant aux infections, les abcès cérébraux et les empyèmes intracrâniens spontanés restent rares chez les carnivores domestiques. Cependant, lors de chirurgie de l’encéphale comme une réalisation de biopsie cérébrale, l’ischémie et la nécrose provoquées associées à la possible inoculation de germes, rend la probabilité de développement d’une infection plus importante. Les bactéries anaérobies sont les plus rencontrées en cas d’abcès en d’empyèmes cérébraux (Streptococcus, Staphylococcus, Pasteurella principalement, mais aussi Clostridium, Enteroccus, Escherichia coli et Actinomyces).

Chez l’homme, le délai séparant la date d’inoculation donc de la neurochirurgie de celle du diagnostic d’abcès va de 8 à 28 jours.

 

2. Présentation clinique

Les signes cliniques d’un abcès cérébral ou d’un empyème intracrânien sont variables. Une altération de la conscience, des nausées ou encore des convulsions ou des déficits neurologiques focaux dépendants de la localisation de l’infection.Un syndrome fébrile n’est pas toujours associé à la présence d’empyème ou d’abcès cérébral. Les signes cliniques vont apparaitre de manière progressive mais seront plus sévères et de progression plus rapide lors d’empyème que d’abcès.

Les signes cliniques étant frustres, il est nécessaire d’effectuer d’autres examens complémentaires. Une analyse sanguine va montrer chez l’homme une leucocytose quasi-constante lors d’empyème mais présente seulement dans 30 % des cas d’abcès. Dans l’étude de STEVEN et al., les quatre animaux étudiés et atteints d’un abcès ou d’un empyème cérébral présentaient une leucocytose et une hyperglobulinémie surement en réponse à l’infection chronique. La ponction du liquide cérébro-spinal en vue de son analyse n’est pas toujours réalisée du fait du risque de hernie cérébrale due à l’hypertension intracrânienne. De plus, l’analyse du LCR n’est pas spécifique et montre une protéinorachie et une pléocytose principalement neutrophilique.

 

3. Diagnostic de certitude[3], [4], [5]

L’examen complémentaire de choix estla résonance magnétique. En effet, celle-ci est assez spécifique de la lésion.

Le scanner permet cependant également de détecter des abcès ou empyème.

Image 5 : coupes d’IRM d’un empyème sous-dural chez un chien [4]
A : Séquence T2 : accumulation hyperintense dans l’espace sous-dural
B : Séquence T2-FLAIR : suppression incomplète de l’accumulation sous-durale
C : Séquence T1 avant l’injection du produit de contraste
D : Séquence T1 après injection du produit de contraste

 

4. Traitement [4], [6]

Il n’existe pas de consensus quant à la mise en place ou non d’un traitement chirurgical. En général, les petits abcès (taille inférieure à 10 mm) et les abcès multifocaux sont traités uniquement par antibiothérapie. La chirurgie va cependant avoir l’avantage de permettre un prélèvement de pus en vue d’une analyse bactériologique et d’un antibiogramme pour adapter au mieux le traitement médical. L’acte chirurgical va consister en une aspiration du pus et un nettoyage à l’aide de sérum physiologique par les mêmes techniques que lors d’aspiration d’un hématome. Lors d’empyème, une craniectomie est plus souvent réalisée avec nettoyage également au sérum physiologique tiède et stérile. Une antibiothérapie est mise en place et basée si possible sur une culture bactérienne associée à un antibiogramme.

Les antibiotiques utilisés doivent passer la barrière hémato-méningée et être actifs contre les bactéries anaérobies. Pour cela, l’ampicilline ou l’amoxicilline voire le chlorampénicol sont utilisés en première intention. L’association triméthoprim-sulfamide et le métronidazole donnent de bons résultats. Dans des études vétérinaires, l’utilisation par injection intraveineuse de céfalexine à 30 mg/kg associée à de la marbofloxacine à 2 mg/kg, toutes les 12 heures pendant 2 jours avec un relais per os pendant 3 semaines a démontré son efficacité.

Le traitement antibiotique doit être accompagné du traitement de l’hypertension intracrânienne si celle–ci est présente, de corticoïdes pour diminuer rapidement l’inflammation ainsi qu’une gestion correcte de la douleur, indispensable pour le confort de l’animal.

 

BIBLIOGRAPHIE

[1] : HARLE J.R., VINCENTELLI F. and al. : Abcès cérébraux. Analyse de 41 cas sur 10 ans. Rev Med Interne; 9 :369-76, 1988.

[2] : LEBLANC P-E., CHEISSON G. MARTIN L., VIGUE B. : Infections postopératoires en neurochirurgie. MAPAR 2010. 235-243, 2010.

[3] :DOW S.W., LECOUTEUR R.A. : Central nervous system infection associated with anaerobic bacteria in two dogs and two cats. Journal of veterinaryinternalmedicine.Vol 2, No. 4. 171-176, 1988.

[4] :HORIKAWA T. MACKILOP E. and al. : Presumptive subdural empyema in a dog. Journal American Animal Hospital Association. 50:4. Jul/Aug 2014.

[5] : BARRS V.R., NICOLL R.G. and al. : Intracranial empyema: literature review and two novel cases in cats. Journal of Small Animal Practice. 48, 449–454, 2007.

[6] : GRANGER N., HIDALGO A. and al. : Successful treatment of cervical spinal epidural empyema secondary to grass awn migration in a cat. Journal of FelineMedicine and Surgery. 9, 340-345, 2007.